臨床藥學交流
腎功能不良病人使用metformin之劑量討論
◎文／藥師湯子瑩
案例背景
洪先生 62歲
病史：Type 2 DM 、 colon cancer
檢驗數值：HbA1c 7.7%; Serum creatinine 1.38mg/dL; eGFR 54.3mL/min/1.73m2
用藥：

疑義處方：腎功能不良病人使用metformin之劑量討論
用藥討論： 
Metformin為biguanide類的口服降血糖藥物，藉由以下機轉降低基礎及飯後的血中葡萄糖 1,2：
1.抑制糖質增生和肝醣分解，減少肝臟葡萄糖的生成。
2.延緩腸道對葡萄糖的吸收。
3.增加胰島素的敏感性，改善週邊組織對於葡萄糖的吸收。
根據仿單，metformin建議劑量為500 mg隨三餐服用，視病情調整，每日最高治療劑量為3000mg。由於metformin是以原形經由腎臟排泄，eGFR 30-45 mL/min/1.73m2應減量使用，避免乳酸堆積增加乳酸中毒的風險 1,2。Metformin在建議治療劑量下是相對安全的降血糖藥物，而罕見但致命的乳酸中毒主要是發生在劑量過高或嚴重腎功能不全的情況，藥物蓄積導致粒線體功能障礙增加乳酸產生 1,2。
此次回診，為加強病人的血糖控制，加上病人血中肌酸肝濃度偏高，醫師調整處方，將原本的DPP-4抑制劑複方藥物Galvus Met(Vildagliptin 50mg + Metformin 500mg)/tab 1PC BID更改為SGLT2抑制劑複方藥物Jardiance Duo 12.5/850 (Empagliflozin 12.5mg+Metformin 850mg)/tab 1PC BID，處方上metformin總劑量由每日2500 mg增加至每日3200 mg。與醫師溝通後，理解以SGLT2抑制劑作為延緩糖尿病腎病變惡化優先選擇，與metformin合併治療加強血糖控制3,4，因此醫師維持此次的處方調整。藥師主動提醒醫師應定期監測病人腎功能變化，提醒病人警惕乳酸中毒的症狀，若出現嚴重無力、心跳過慢、體溫過低等，因立即停藥並盡速回診。
市面上有許多不同組合、不同劑量的口服降血糖複方藥物，不僅能改善病人的服藥順從性，還能減少服藥顆數，而metformin作為第二型糖尿病的一線用藥在很多複方中都很常見，如Jardiance Duo®、Xigduo XR®、Trajenta Duo®、Galvus Met®、Janumet®等，因此身為藥師應該更小心謹慎，為病人用藥安全把關。
參考資料：
1.	Metformin: Drug information. UpToDate. Retrieved Feb 7, 2026.
2.	See K. C. (2024). Metformin-associated lactic acidosis: A mini review of pathophysiology, diagnosis and management in critically ill patients. World journal of diabetes, 15(6), 1178–1186. https://doi.org/10.4239/wjd.v15.i6.1178
3. 藥品仿單：Jardiance Duo 12.5/850 (Empagliflozin 12.5mg+Metformin 850mg)/tab恩美糖膜衣錠12.5/850毫克
4. 藥品仿單：Glimet tab (Glimepiride 2mg+Metformin 500mg) 利控糖膜衣錠2/500毫克
（本文作者為高雄長庚藥劑部藥師）