在宅急症照護之用藥評估實務
◎文╱藥師黃永成
Hospital at Home（HAH）在宅急症照護模式，讓符合條件的急性病人能於家中或機構中接受住院等級醫療照護，不僅可降低院內感染風險及醫療成本，也能提升病人舒適度與照護品質。然而，居家環境缺乏醫療人員持續監測，用藥安全更仰賴跨專業團隊合作，其中藥師在藥物治療管理上也扮演不可或缺的角色。
藥物整合
病人納入HAH照護後，藥師首先執行藥物整合（Medication Reconciliation），全面盤點處方藥、慢性病藥物、成藥、中草藥及保健食品，確認院內外處方的完整性，避免遺漏用藥、重複治療或劑量錯誤。針對高齡及多重用藥病人，也需評估潛在不適當用藥（PIM）及用藥相關問題（DRPs），包括適應症、劑量、療效、不良反應及服藥遵從性，可參考Beers Criteria、STOPP/START Criteria及台灣潛在性不適當用藥 （PIM-Taiwan）準則等，提供用藥調整建議。
抗生素用藥評估
HAH病人接受抗生素治療，藥師須依感染部位、病原菌及腎功能評估抗生素使用的適當性。例如β-lactam類抗生素需依eGFR調整劑量；fluoroquinolones及macrolides則須留意QT interval延長、中樞神經副作用及CYP3A4相關交互作用，以降低藥物不良反應風險。
交互作用評估
藥物交互作用評估可參考資料庫如：UpToDate 的Drug Interactions，例如：表（一）。此外，亦須評估藥物與疾病交互作用，例如慢性腎臟病病人需調整gabapentin、allopurinol等的劑量；肝功能異常病人則應重新評估acetaminophen、statins及部分抗凝血藥物（如 warfarin）的使用。
居家訪視
藥師除確認病人服藥正確性，亦評估藥品保存方式及用藥環境，包括原包裝保存、胰島素冷藏、抗生素懸液保存期限及病人是否具備自行服藥能力，必要時協助建立藥盒管理或服藥提醒機制，以提升遵從性。病人及照顧者衛教則著重安全用藥，包括藥物適應症、服用方法、漏服處理及療程重要性，並依不同藥品提醒監測重點，如降血壓藥應規律監測血壓；降血糖藥須辨識低血糖症狀及15公克醣類補充原則；抗凝血藥則需注意牙齦出血、黑便及血尿等警訊。
結語
HAH照護期間，藥師持續追蹤生命徵象、實驗室數據及臨床症狀，參與跨專業團隊討論，適時提出藥物調整建議。透過完整的藥物整合、交互作用評估及持續性用藥教育，可有效降低藥物相關問題與不良事件發生，提升HAH病人的治療成效、用藥安全及整體照護品質。
（本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師）