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◎文╱藥師詹智琳
某個案為肝移植病人，正使用免疫抑制劑tacrolimus，因有COVID-19感染問題，至鄰近診所就醫，並開始使用Paxlovid®藥品。但三日後出現頭痛、頭暈等不舒服的症狀，於是至藥局進行諮詢。藥師查詢藥歷，發現病人併用Paxlovid®與tacrolimus，屬於健保署公告已確定潛在重要藥物交互作用品項之一，故建議病人就醫做進一步檢查，並通知原移植團隊。醫院抽血檢驗後發現，tacrolimus血中濃度為69.6
ng/mL，超過建議正常值10倍以上，腎絲球濾過率也由90降至48 mL/min。
依據「美國移植期刊 (Am J Transplant) 」2022年刊出的一篇文章1提到，若接受移植並使用免疫抑制劑病人需使用Paxlovid®時，在使用Paxlovid®
5天療程期間，請先暫停使用tacrolimus，後續則視在開始用Paxlovid®後第6~7天監測的tacrolimus濃度而有不同的處置建議：
1. tacrolimus濃度高於目標治療區間者，建議仍持續停用tacrolimus，且每2~4天持續監測濃度，直到介於目標治療區間，再開始服用tacrolimus
2. tacrolimus濃度介於目標治療區間者，建議使用感染前 25~50% 劑量的tacrolimus，且每2~4天監測濃度，並適當調整tacrolimus劑量，維持在目標值區間
3. tacrolimus濃度低於目標治療區間者，建議使用感染前 25~75% 劑量的tacrolimus，且每2~4天監測濃度，並適當調整tacrolimus劑量，維持在目標值區間。
由於個案的tacrolimus血中濃度為69.6 ng/mL，高於目標治療區間，因此建議依腎功能調整Paxlovid®劑量，完成Paxlovid®共5天療程，並暫時停用tacrolimus，且在Paxlovid®療程結束後2天內回原就診醫院抽血檢驗，追蹤濃度及視個案臨床狀況，並適時調整tacrolimus用藥劑量。
Paxlovid® (成分為nirmatrelvir/ritonavir) 中的ritonavir為CYP3A的抑制劑，與tacrolimus併服，可能因減少tacrolimus代謝，造成該藥物血中濃度快速增加，導致下列嚴重的副作用2，包括：
• 腎毒性： 腎功能損傷、急性腎衰竭。
• 神經毒性： 震顫、頭痛、意識混亂等。
• 感染風險增加： 免疫抑制功能過強，導致感染風險升高。
• 其它：血壓升高。
後疫情時代，Paxlovid®仍是抗新冠病毒藥物一線用藥，然而因易與其他藥品(包括免疫抑制劑)產生交互作用，使用前須進行用藥評估。尤其跨院就診的病人，更容易出現疏漏，藥師應提高警覺性，善用雲端藥歷全面檢視病人正在服用的藥物，並詢問病人是否併用其他保健品，避免藥物交互作用造成衍生性的藥物傷害。若長期服用的藥品，如本案例中服用的tacrolimus會與Paxlovid®產生交互作用，除了可依循美國移植期刊
(Am J Transplant)的治療指引，於Paxlovid®治療期間調整tacrolimus的給藥劑量並監測血中濃度，尚可依臨床病症評估，將抗病毒藥物改為molnupiravir(也有建議可使用remdesivir來治療感染COVID-19且使用tacrolimus的移植病人，但因為過去的臨床研究報告3仍有發現併用remdesivir與tacrolimus，會增加tacrolimus血中濃度，故仍需緊密監測臨床表現)，以確保接受器官移植照護的病人，也能獲得安全有效的藥物治療。
參考資料:
1.Lange, N. W., et al. (2022). "Nirmatrelvir/ritonavir use: Managing
clinically significant drug-drug interactions with transplant
immunosuppressants." Am J Transplant 22(7): 1925-1926.
2.Maynard, R. D., et al. (2023). "Monitoring tacrolimus toxicity
following Paxlovid administration in a liver transplant patient."
Pract Lab Med 36: e00322.
3. Habeeb, E., et al. (2023). "Potential Effects of Remdesivir on
Tacrolimus Exposure in Transplant Recipients With COVID-19
Infection." Kidney Int Rep 8(7): 1315-1322.
（本文作者為員林基督教醫院藥劑課藥師）
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