中藥安全線索：面對細辛上漲的品質控管方案（上）
◎文／藥師吳宗修
近期全台受到寒流影響，處於流感流行期，氣溫大幅降低，導致用於呼吸系統的中藥材出現價格上漲情況，其中以細辛從2019年到2024年漲幅約6~8倍（圖一、表一），甚至面臨缺藥的情況。
據《台灣中藥典四版》中記載細辛之性味，辛、溫。歸心、肺、腎經。為馬兜鈴科Aristolochiaceae植物北細辛Asarum heterotropoides F.Schmidt f. mandshuricum （Maxim.） Kitag.、華細辛Asarum sieboldii Miq.或漢城細辛Asarum sieboldii Miq. var. seoulense Nakai之乾燥根。其用途分類屬辛溫解表藥，效能為祛風散寒，通竅止痛，溫肺化痰。藥材用量為1至4克。
1993年比利時學者發現服用含有馬兜鈴酸的減肥藥導致婦女腎衰竭，引發全球對中草藥安全性的關注[註1]。研究指出，這類中草藥腎病變主要與馬兜鈴酸有關[註2]。法國、英國、比利時、澳大利亞、奧地利、西班牙、美國、埃及、日本、菲律賓及馬來西亞等國家已禁止使用含馬兜鈴酸之產品以為因應。
馬兜鈴酸存在馬兜鈴科（Aristolochiaceae）的植物中，如關木通、廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、細辛等，這些植物中含有豐富的馬兜鈴酸。因此，在2003年11月4日衛生署（現衛生福利部）公告，禁止使用廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴、天仙藤等五種含有馬兜鈴酸的中藥材，以及含有這些藥材的製劑[註3]。這些藥材及相關的製劑，無論是製造還是進口，都被停止使用，並且藥品許可證也被註銷[註4]。這項禁令的實施是全面的，旨在禁止這些藥材及其相關製劑的使用。
至於細辛藥材，雖然也屬於馬兜鈴科，但與上述藥材相比，在台灣被更廣泛地運用於中藥製劑的處方中。然而，由於細辛的根中僅含微量的馬兜鈴酸，並且必須經過醫師處方才能使用，因此在2004年2月27日，衛生署公布了一項名為「細辛中藥材暨其製劑之相關管理規定」的公告[註5]。《細辛中藥材及其製劑相關管理規定》中規範細辛的使用及製造程序，要求使用細辛的根部，以日本藥局方第十四版記載之HPLC/UV方法分析[註6]，不得檢出馬兜鈴酸方可製造。濃縮製劑需以水煎煮方式製造，傳統製劑則需使用水煎煮或單味濃縮細辛製劑，再與其他藥材合併，故當時的衛生署並未禁止使用細辛及其相關製劑。其主要理由是細辛藥材雖然為馬兜鈴科植物，但其馬兜鈴酸含量比其它同科植物，如關木通、廣防己、青木香等之含量要低，而細辛全草是以葉部含量較高，而Aristolochicacid I含量又比Aristolochic acid II 多。另外，日本藥局方第十四版檢驗方法記載是以標準品 Aristolochic acid I 做比對，故檢驗時只以Aristolochic acid I 檢驗之。
依衛生署2003年11月4日公告「細辛中藥材暨其製劑之相關規定」，細辛中藥材藥用部位由全草改為根部，並依公告之檢驗規格及方法檢驗合格後，始得供製造及調劑，而含細辛製劑中濃縮製劑，製程須以水煎煮方式製造；而傳統製劑（丸、散、膏、丹）內服及外用液劑，則其細辛原料藥材應經水煎煮，或採用單味濃縮細辛製劑，與其他原料藥材合併製造，成品均得依廠內既定之 HPLC 檢驗方法檢驗合格後，始得販售。而含細辛之市售產品一旦經檢出馬兜鈴酸者，係依藥事法相關規定論處。研究指出馬兜鈴酸有較強的腎毒性與致癌作用，其中細辛的花、葉、莖的馬兜鈴酸的含量大於1.0ppm，因此《台灣中藥典四版》中記載，細辛藥用部位是根，故中醫師或藥師在現場入庫驗收藥材時應特別注意。
為因應本次細辛價格大幅波動，有關細辛中藥材暨其製劑應依相關管理規定之公告，如細辛及小青龍湯、麻黃附子細辛湯、辛夷散等多種含細辛之中藥製劑，供應端及製造端應落實《細辛中藥材及其製劑相關管理規定》，使用端應要求逐批附上合格的檢驗報告，以確保用藥安全。
（待續）
註1 Vanherweghem JL, Depierreux M, Tielemans C, Abramowitz D, Dratwa M, Jadoul M, Richard C, Vandervelde D, Verbeelen D, Vanhaelen-Fraste R. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women: association with slimming regimen including Chinese herbs. Lancet 1993; 341: 387-91.
註2 Cosyns JP. Aristolochic acid and 'Chinese herbs nephropathy': a review of the evidence to date. Drug Saf. 2003;26(1):33-48.
註3行政院衛生署。九十二年十一月四日署授藥字第0920002350 號公告。
註4 行政院衛生署。九十二年十一月四日署授藥字第0920002349 號公告。
註5 行政院衛生署。九十二年十一月四日署授藥字第0930000756 號公告。
註6 The Japanese Pharmacopoeia，fourteenth edition，p1303，2001。
（本文作者為台北市立聯合醫院藥劑部前中藥組組主任、臺北醫學大學生藥學研究所助理教授、中國醫藥大學藥學系暨碩博士班助理教授）