臨床藥學大觀園
《御藥之道》
單次高劑量
Liposomal Amphotericin B用於隱球菌腦膜炎（上）
◎文／張立人
隱球菌腦膜炎主要是由新型隱球菌（Cryptococcus neoformans） 和格特隱球菌（Cryptococcus gattii） 兩種酵母菌感染，所引起的腦膜炎。兩種黴菌分別常見於乾燥的禽鳥糞便，尤其是高氮環境的鴿糞，以及桉樹科植物如尤加利樹中，隨著粉塵顆粒經呼吸道吸入人體。因為屬於伺機性感染黴菌，正常人吸入後會被巨噬細胞吞噬而分解，通常無症狀；免疫抑制者如愛滋病病人、器官移植者等，無法破壞其厚重的夾膜，而較容易出現肺部感染或穿過血腦屏障造成腦膜炎。本疾病盛行率與愛滋病盛行率具相關性，以非洲地區國家最為常見。根據中央健康保險署資料顯示，臺灣從2007年到2011年，每年病例數約100-140人，其中愛滋病病人主要受新型隱球菌感染為主。
隱球菌腦膜炎的標準診斷為腰椎穿刺抽出腦脊髓液，培養出黴菌。其次是檢驗血中或腦脊髓液的隱球菌抗原、基因片段，並可搭配腦脊髓液內成分分析。疾病症狀主要源自於黴菌使腦膜發炎，以及阻塞腦脊髓液的排出，並分泌甘露醇製造滲透壓差而使腦壓升高。病人會出現頭痛、畏光、嘔吐、頸僵、癲癇發作、視神經壓迫等，嚴重腦壓升高甚至可能導致腦疝（brain herniation）、昏迷或死亡。因此積極控制腦壓，以及給予抗黴菌藥物是影響預後的兩大重要因素。其中控制腦壓以腦脊髓液引流為主要手段，因為黴菌物理性阻塞腦脊髓液流回靜脈系統，所以注射mannitol、sorbitol靠增加血液滲透壓來降腦壓，或服用acetazolamide 都無濟於事。而藥物治療則分成三個階段：誘導期（induction phase）、鞏固期（consolidation phase） 以及維持期（maintenance phase）。誘導期有許多不同的處方，一般治療為給予每天注射liposomal amphotericin B（L-AmB） 3-4 mg/kg搭配一天4次口服flucytosine 25 mg/kg，共2到4週療程，或直到腦脊髓液無菌為止。但L-AmB價格不斐，健保限制用於腎功能不全者，自費一劑約5000元，60公斤病人兩週治療需約28萬元。另可選擇每天注射傳統製劑amphotercin B deoxycholate（AmBd） 0.7-1 mg/kg搭配一天4次口服flucytosine 25 mg/kg共7天，接著每日單用口服fluconazole 1200 mg至少7天。傳統製劑價錢便宜，7天約3500元，療效與L-AmB的處方相似，但有較高腎毒性、輸注反應（寒顫、噁心、嘔吐）、離子流失、貧血等副作用而容易使治療失敗。



（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師/臺灣大學藥學系臨床藥學學士）