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◎ 文╱翁如潔
病人問：我深層靜脈栓塞，醫生開apixaban給我，請問要吃多久？
藥師答：選用 apixaban 之起始劑量為 10 mg bid 使用 7 天，之後維持劑量為 5 mg bid
，療程依復發風險從3個月到終身，治療6個月後若需繼續使用可考慮降低劑量。
藥師該知道的事
深層靜脈栓塞與肺栓塞可選用之口服抗凝血劑有維他命 K 拮抗劑 warfarin及直接口服抗凝血劑如 dabigatran （Pradaxa®）、apixaban
（Eliquis®）、edoxaban （Lixiana®）、rivaroxaban （Xarelto®），療程依復發風險從3個月到終身，治療6個月後若需繼續使用可考慮降低劑量，依藥品選用可分三種模式：重疊
（overlapping）、轉換 （switching） 及單一口服治療 （oral monotherapy）。
選用 warfarin 需採重疊療程，warfarin 與針劑抗凝血劑如 heparin 或 enoxaparin 重疊用藥，並調整
warfarin 劑量直到國際標準化比值 （international normalized ratio, INR） 達目標區間。待
INR 達 2-3，通常就可以停用針劑抗凝血劑並維持 warfarin 使用。
選用 dabigatran 或 edoxaban 需採轉換療程，需使用針劑抗凝血劑 5-10 天後，直接轉換成 dabigatran
150 mg bid 或 edoxaban 60 mg qd。若病人肌酐酸清除率 （creatinine clearance, CrCl）
<30 ml/min 需避免選用 dabigatran。病人 CrCl 15-50
ml/min、同時使用強效P-glycoprotein （P-gp） 抑制劑 （如verapamil、dronedarone）或體重
<60公斤，需調整edoxaban 劑量至 30 mg qd；CrCl <15 ml/min 或使用 rifampin 則應避免選用edoxaban。
選用 apixaban 或 rivaroxaban 需採單一口服治療療程。選用 apixaban 之起始劑量為 10 mg bid
使用7天，之後維持劑量為 5 mg bid 使用 6 個月，後續可考慮降低劑量至 2.5 mg bid。併用強效 CYP3A4 及P-gp
抑制劑如 itraconazole 或 ketoconazole，則 apixaban 劑量需減半；CrCl <25 ml/min 或
血清肌酐酸 （serum creatinine, SCr） >2.5 mg/dL、併用強效 CYP3A4 誘導劑或 P-gp 誘導劑如
rifampin、phenytoin、arbamazepine 則避免選用 apixaban。選用 rivaroxaban 之起始劑量為
15 mg bid 與食物併服 21 天，之後維持劑量為 20 mg qd 與食物併服使用 6 個月，後續可考慮降低劑量至 10 mg
qd。病人CrCl 30 ≤ml/min、併用強效CYP3A4 誘導劑或 P-gp 誘導劑 （如rifampin、phenytoin、arbamazepine）、併用強效
CYP3A4 抑制劑或 P-gp 抑制劑 （如itraconazole、ketoconazole），則避免選用 rivaroxaban。
參考資料：
1. Product information: Eliquis® tab, apixaban tab,
Pfizer, 2019.
2. Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST
Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149（2）:315-352.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師 /美國賓夕法尼亞州立大學生物化學、微生物學暨分子生物學系碩士）
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