◎文╱藥師黃永成
原發性高醛固酮症（Primary hyperaldosteronism; PA）是目前最常見的次發性高血壓原因，盛行率約占所有高血壓族群的5~13%，臨床的症狀可能有血壓高、低血鉀等，主要是醛固酮（aldosternone）對心臟、血管壁及腎臟持續作用所引起的病理及生理變化，也可能引起心肌肥大、心臟衰竭、心肌梗塞、心律不整、中風的併發症或腎功能受損等，在族群中胰島素抗性也有較高的盛行率。
原發性高醛固酮症的診斷包括篩選試驗（Screening test）及確認試驗（Confirmatory test）。根據美國內分泌學會指引，有下列情況建議病人進行篩檢：（一）頑固型高血壓使用大於等於三種抗高血壓用藥仍然控制不理想(>140/90mmHg)，或是需要使用大於等於四種的抗高血壓藥才能把血壓控制在理想範圍(<140/90mmHg)。（二）高血壓合併低血鉀(不論是否使用利尿劑)。（三）高血壓合併腎上腺腫瘤。（四）高血壓合併睡眠呼吸中止症。（五）高血壓合併家族史有早發性的高血壓或是腦中風（年齡<40 歲）。
篩選試驗主要是檢測病人血漿醛固酮濃度（PAC）與血漿腎素活性（PRA），計算其比值ARR（aldosterone to renin ratio; ARR=PAC/PRA）。篩檢陽性除了ARR >臨界值30 ng/dL per ng/ml/hr外，但合併有PAC大於15 ng/dL及PRA下降。病人若有低血鉀需先進行矯正，許多藥物可能會干擾篩檢結果，如spironolactone、eplerenone等需停用至少四星期；β-阻斷劑、angiotensin轉化抑制劑(ACE inhibitors)、angiotensin II接受體阻斷劑(ARBs)、非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）、鈣離子阻斷劑、腎素抑制劑等則需停用至少兩星期。儘量置換為較不會干擾篩檢的藥物，如verapamil緩釋劑型、hydralazine、prazosin、doxazosin、terazosin等。
確認試驗常用的方法包括：口服鈉鹽負載檢測、生理食鹽水輸注檢測試驗及Captopril挑戰試驗等。如口服鈉鹽負載檢測為病人需連續三天每日增加6克鈉鹽攝取，補充足量的鉀離子，維持正常血鉀，在第3~4天早晨收集24小時尿液中的醛固酮濃度，如果大於12 mcg/24hr則診斷為陽性，小於10mcg/24hr為陰性。另外病患在自發性低血鉀症之下篩檢陽性，腎素無法偵測，加上血清醛固酮濃度大於20 ng/dL以上者，即可確診為PA。經確診後，需進一步確認為醛固酮分泌腺瘤（aldosterone-producing adenoma; APA）或雙側特發性高醛固酮症（idiopathic hyperaldosteronism; IHA），亞型分類診斷可使用腎上腺電腦斷層、核子醫學造影及腎上腺靜脈取樣(adrenal vein sampling; AVS)。所有確診PA的病人都需進行腎上腺電腦斷層的檢查，若單側發現大於4公分的腎上腺腫塊，則考量是否為腎上腺癌。腎上腺靜脈取樣為區分單側APA或是IHA的黃金標準檢測，檢測方法是利用導管侵入兩側腎上腺靜脈採血檢測醛固酮濃度。
依據產生醛固酮過高的成因，可分為不同的亞型，包括：（一）醛固酮分泌腺瘤（APA）（30-35%）（二）雙側特發性高醛固酮症（IHA）（60-65%）（三）單側腎上腺增生（2-3%）（四）分泌醛固酮之腎上腺惡性腫瘤（aldosterone-producing adrenocortical carcinomas）（<1%）（五）異位性APA或惡性腫瘤（ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma）（<1%）（六）家族性高醛固酮症(familial hyperaldosteronism，type I)（<1%）（七）家族性高醛固酮症(familial hyperaldosteronism，type II)（<7%）（八）家族性高醛固酮症(familial hyperaldosteronism，type III) <1%）。
不同的亞型治療方式均不同，單側APA或單側腎上腺增生的病人以單側腎上腺切除為主，血壓一般在術後1~6個月會回復到正常範圍，可改善病人的頑固性高血壓及低血鉀症，但血壓的恢復可能會受高血壓家族史、罹患高血壓時間的長短、對spironolactone的療效及服用降血壓藥物的種類多寡或劑量等因素而影響。IHA的臨床治療以礦物皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist) 如spironolactone治療為主，在起始4~6週治療期間，須密集監測病人的血鉀及肌酸酐濃度，並注意可能相關的副作用如性慾減低、男性女乳症等，若出現副作用可選用eplerenone作為替代用藥。
原發性高醛固酮症是最常見次發性高血壓的原因，對於頑固性高血壓病人須保持高度懷疑，如何選擇篩檢對象、確診疾病以及藉由篩選試驗、確認試驗、電腦斷層攝影、核子醫學檢查或腎上腺靜脈取樣的檢查，進一步鑑別疾病亞型分類，以提供正確的診斷與治療方式。
參考資料：
1. Funder, J.W., R.M. Carey, F. Mantero, et al., The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(5): p. 1889-916
2. Wu, V.C., Y.H. Hu, L.K. Er, et al., Case detection and diagnosis of primary aldosteronism - The consensus of Taiwan Society of Aldosteronism. J Formos Med Assoc 2017;116: 993-1005.
（本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師）
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