◎文╱藥師黃永成
現今由於民眾對於安全意識的抬頭及高醫療品質的要求下，常因醫療看病的爭議所導致的訴訟案件時有所聞，藥師不論是在醫院、診所或藥局的職業場所中，調劑給藥過程隱藏著許多疏失與漏洞，自然也存在許多可能的未知風險，直接或間接地造成民眾用藥錯誤的傷害，因而容易涉及用藥糾紛的爭議，因此，如何防範的措施就更加重要。
每個人都會犯錯（To error is human），當異常事件發生時，有的會運用品管改善工具如品管圈、根本原因分析等，來針對錯誤原因進行檢討改善，避免重覆再犯。調劑給藥過程大致與處方開立、藥品調劑及分送、給藥、藥品標示、包裝與命名、病人衛教、藥品監管與使用過程等有關，上述每個環節都有可能會發生連續性的失誤。常見的錯誤原因包括品項數量錯誤、交付錯誤、劑型錯誤、單位含量錯誤等，而這些原因也會隨著調劑環境及設備的完整性、個人因素及教育訓練等不同而有所差異。如果能建置預應式的管理模式如失效模式與效應分析（Failure mode and effects analysis，FMEA），就能降低錯誤的發生。
FMEA簡單來說，就是一種預防結構性失效的分析方法及預應式風險的管理概念，透過團隊運作的模式，選定不同專業背景的成員，以不同角度及思維共同探討調劑作業每個流程如處方開立、藥袋列印、調劑、覆核及交付藥品等，逐一檢核系統相關的錯誤因子及其影響的結果。從主題及成員選定、選擇需檢視的流程、製作甘特圖、繪製流程圖、分析主次流程、利用危害分析矩陣評估風險指數及運用決策樹分析，來決定採取改善行動的優先順序，進行系統性的評估與分析。對於許多高風險係數項目，交互討論修正或重新設計，將最關鍵的失效模式及其伴隨效應的影響降至最低。最後擬定行動方案與量測如建立形音相似藥品管理、定位及顏色管理機制等來加以改善，減少錯誤的發生。
「事前防範」觀念的養成是極其重要，除遵循三讀五對及調劑給藥標準作業流程外，若管理上能導入品管的觀念，提早檢視每一項步驟，找出預期性的錯誤原因，擬定有效的改善對策及監控各項除錯稽核指標，藉以提高作業的正確性。如何塑造以「病人用藥安全」為中心的專業藥事照護，仍是未來共同要努力的目標。
（本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師）
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