臨床藥學大觀園

《御藥之道》

COVID-19疫苗引起血栓合併血小板低下症候群(上)

◎文╱盧志嘉
嚴重急性呼吸道症候群致病原新型冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)在2019年引發全球蔓延，故又稱為2019冠狀病毒疾病(Coronavirus disease 2019, COVID-19)。由於COVID-19疫情耗費巨大的醫療、社會成本，引起全球各國高度重視，無不積極尋求解決方案。目前仍無專一有效的治療藥品，現階段認為接種疫苗是作為終結疫情、恢復正常生活最有效的方法。
已獲美國或歐盟緊急使用授權的COVID-19疫苗包括mRNA疫苗 (如Pfizer-BioNTech、Moderna疫苗) 與以腺病毒為載體之DNA疫苗 (如AstraZeneca、Janssen疫苗) 已在全球各地廣泛施打。常見副作用包括注射部位疼痛/腫脹/發紅、疲倦、頭痛、發燒、虛弱、肌肉酸痛、關節痛、噁心、嘔吐、紅疹、皮膚搔癢等，通常出現在接種後第1至3天。然而今年2-4月國外開始出現少數AstraZeneca (AZ) 疫苗或Janssen疫苗接種者發生血栓且合併血小板低下的情形。在英國，接種AZ疫苗第一劑後的發生率約百萬分之12.3、歐盟則約為百萬分之6.5，而國內發生率則為百萬分之2.1。ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) 將該綜合症狀稱為VITT (vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia)，美國CDC與美國FDA則將其更名為TTS (thrombosis with thrombocytopenia syndrome)。
施打COVID-19疫苗後引發TTS以腺病毒為載體之DNA疫苗為主，發病機制尚不清楚，推測由血小板釋出的血小板第四因子 (platelet factor 4, PF4) 及疫苗中游離的DNA結合，形成具抗原性的PF4-DNA，誘發體內產生IgG抗體後再與PF4-DNA結合形成複合物，該IgG-PF4-DNA透過血小板上的Fc受體活化血小板，釋出更多的PF4與具促進凝血反應的物質，進而造成血栓合併血小板低下症候群，與HIT (heparin-induced thrombocytopenia) 機轉相似。根據一項收集23位因施打AZ疫苗而產生TTS之研究，中位數年齡為46歲 (21至77歲)，其中61%的病人為女性、70%年齡小於50歲。除了1名病人有深層靜脈血栓病史、1名服用口服避孕藥，其他先前健康狀況良好，無疾病史或使用可能導致血栓形成的藥物。TTS發生於接種第一劑AZ疫苗後之第6至24天 (中位數為12天)，其中1例無血栓形成但有明顯瘀血，另13例臨床特徵與腦靜脈血栓一致 (1例同時併發急性門靜脈血栓和肺栓塞)、4例肺栓塞 (1例伴隨深層靜脈血栓)、1例深層靜脈血栓及雙側腎上腺出血、2例缺血性中風、2例門靜脈血栓 (1例併發急性心肌梗塞、1例併發影像上的主動脈血栓形成)。此外，多數病人d-dimer明顯偏高，部份病人fibrinogen偏低，22例病人抗PF4抗體呈現陽性反應。由於AZ疫苗引起血栓疑慮尚待釐清，但衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 從嚴考量女性服用之避孕藥和荷爾蒙治療可能會增加血栓風險，故初期防治政策建議服用避孕藥或荷爾蒙治療者應先暫緩接種AZ疫苗。然而，因後續並未發現服用此兩類藥物與疫苗接種後的血栓風險相關，所以，國內已於5月21日公告取消避孕藥與荷爾蒙治療列為接種AZ疫苗之禁忌症，改為「正在服用避孕藥或荷爾蒙治療的女性，經醫師評估亦可接種」。但對於曾發生血栓合併血小板低下或肝素引起之血小板低下者，則仍建議避免接種。（待續）
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師/成功大學藥理所碩士）