◎文╱黃偉倫
Vancomycin屬於糖肽類 (glycopeptides) 抗生素，可與D-alanyl-D-alanine結合，進而抑制細菌細胞壁的合成，對於大部分革蘭氏陽性菌具有殺菌效果，常用於治療懷疑或證實 MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 之感染。由於vancomycin之治療區間狹窄，因此需定期監測血中濃度，以確保達到藥物動力學與藥物效力學之臨床療效指標及安全性。傳統上，vancomycin的給藥方式為間歇性輸注 (intermittent infusion)，監測穩定狀態的波谷 (trough) 濃度並調整藥物劑量或頻次，確保感染重症病人之波谷濃度介於15-20 mg/L。ASHP (American Society of Health-System Pharmacists)、IDSA (Infectious Diseases Society of America)、PIDS (Pediatric Infectious Diseases Society) 與 SIDP (Society of Infectious Diseases Pharmacists) 於2020年更新治療指引，建議 vancomycin 治療時 AUC/MIC 應介於400-600 mg•h/L以確保療效與安全性 [AUC (area under the concentration-time curve/血中濃度曲線下面積)；MIC (minimal inhibitory concentration/最小抑菌濃度)]，在尚無抗生素敏感性結果前，假設MIC為1 mg/L，並建議重症病人可使用連續性輸注 (continuous infusion) 的方式投予vancomycin。
一篇2020年發表於Critical Care Medicine之系統性回顧與統合分析，總共收納11篇比較重症病人使用vancomycin連續輸注與間歇性輸注在臨床療效與安全性之研究 (包含2篇隨機分派試驗、3篇前瞻性觀察性研究、6篇回溯性世代分析研究)。其中，連續輸注組別達到穩定狀態血中濃度目標主要為20-25 mg/L，間歇性輸注組別之波谷血中濃度目標主要為15-20 mg/L，初始維持劑量分別約為30 mg/kg/day及15 mg/kg Q8-12H，療程約1至2週。該研究之主要分析目標為急性腎損傷 (acute kidney injury, AKI)，次要分析目標為死亡率及藥物動力學指標達成比例 (target attainment)。結果顯示，與間歇性輸注相比，連續輸注組別發生AKI之勝算比較低 (OR 0.47, 95%CI 0.34-0.65, I2 15%)，以間歇性輸注組別不同波谷濃度目標 (15-20 mg/L與5-15 mg/L) 進行敏感性分析顯示，連續輸注組別發生AKI之勝算比皆較低，分別為0.51 (95% CI 0.35-0.75, I2 0%)、0.56 (95%CI 0.33-0.93, I2 0%)。而進一步以不同AKI定義 (定義為血中肌酐酸與基準相比上升50%或增加0.3-0.5 mg/dL，及需要腎臟替代性療法) 進行敏感性分析顯示，連續輸注組別發生AKI之勝算比分別為 0.47 (95%CI 0.32-0.68, I2 18%)、0.45 (95%CI 0.18-1.10, I2 50%)。連續輸注組別藥物動力學指標達成比例之勝算比較高 (OR 2.63, 95%CI 1.52-4.57, I2 45%)；而兩組的死亡率則相似 (OR 1.04, 95%CI 0.80-1.35, I2 0%)。
雖然連續輸注的給藥方式需占據病人的給藥管路，且與其他藥物可能會有相容性問題，但vancomycin連續輸注計算AUC時較方便 (僅需抽取一次血中濃度乘以24)、劑量調整方便、易達成藥物動力學之指標 (AUC/MIC介於400-600 mg•h/L) 、較不易發生AKI等，因此重症病人可考慮以連續輸注作為vancomycin之給藥方式。然而，間歇性洗腎 (intermittent hemodialysis) 的病人，由於其腎功能及vancomycin清除率在洗腎日與非洗腎日之變動較大，因此可能較不適合以連續輸注方式給予vancomycin。
參考資料
1. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, Levine DP, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020;77:835-64.
2. Flannery AH, Bissell BD, Bastin MT, et al. Continuous versus intermittent infusion of vancomycin and the risk of acute kidney injury in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2020;48:912-8.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師 / 國立臺灣大學臨床藥學研究所碩士）
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