◎文╱藥師林玟汝
案例：楊先生
年齡：61歲 身高：162公分 體重：76.6公斤
檢驗數值：
BUN=16 mg/dL；SCr=0.98 mg/dL
eGFR=82.64 mL/min/1.73m2
AST=19 U/L；ALT=17 U/L
INR=2.28 (長期控制在目標範圍2-3)
診斷：非風濕性主動脈瓣閉鎖不全、高三酸甘油脂血症
用藥記錄：
處方評估
1.主動脈瓣閉鎖不全者在瓣膜置換手術後會建議使用「Vitamin K dependent Anticoagulant」，例如Warfarin，預防栓塞。而高三酸甘油脂血症常用Fibrates藥物治療。
2. 疑義說明：
根據幾個案例報告指出，Fenofibrate和其衍生物可能會增加Warfarin的抗凝血效果（INR升高和/或出血）。在2003年Annals of Pharmacotherapy中Karissa Y Kim等學者討論，兩名年長女性（分別為71和80歲），兩人皆有長期使用Warfarin，且INR值皆穩定在治療範圍內，但加上Fenofibrate後INR即增加2-3倍的正常值。其中有探討其他影響因素如：生活習慣改變，用藥改變，藥物和疾病交互作用，疾病導致等，但皆已排除其可能性。此交互作用機轉尚不明確，目前可能原因有1. S-Warfarin（效價最高的Warfarin異構物）主要為CYP2C9酵素代謝，而Fenofibrate為輕中度CYP2C9抑制劑，進而抑制Warfarin的代謝。2. Fenofibrate具高度蛋白結合力，會取代Warfarin的蛋白結合位置，進而增加低凝血酶原效果（Hypoprothrombinemic effect）。
根據UpToDate，建議在併用Fenofibrate和Warfarin時需密切監測INR，並降低27-42% 的Warfarin劑量。
參考資料
1. Ascah KJ, Rock GA,Wells PS. Interaction between Fenofibrate and Warfarin. Ann
Pharmacother. 1998;32:765-768.
2. Aldridge MA, Ito MK. Fenofibrate and warfarin interaction. Pharmacotherapy.
2001;21:886-889.
3. Kim KY, Mancano MA. Fenofibrate potentiates warfarin effects. Ann Pharmacother. 2003;37:212-215.
（本文作者為台北慈濟醫院藥師）
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