↑圖一，左為bupivacaine，中為tranexamic acid（傳明酸），右為ropivacaine。
◎文╱藥師毛志民
美國國家警訊網絡於9月9日發布三例誤將「傳明酸」（tranexamic acid）注射入脊髓內意外事件，導因於「傳明酸」混入局部麻醉劑藥bupivacaine，值得藥師留意。
第一例是接受膝部手術時發生，麻醉師立刻發現錯誤，病人發生抽搐，隨後恢復。第二例是進行膝關節置換手術時發生，病人倖存，但也歷經抽搐和蛛網膜炎（arachnoiditis）引發強烈疼痛。第三例是進行雙膝關節置換手術時發生，病人發生抽搐，昏迷數日。
在美國，tranexamic acid, bupivacaine, ropivacaine都是藍色瓶蓋（如圖一）。儘管標籤顏色與瓶身尺寸不同，但是整齊地直立排列時，舉目所視僅可看到瓶蓋，更遺憾地是經常使用這些藥品的手術室、產房和急診室可能未常規使用條碼辨識系統，以致未能識別造成嚴重醫療疏失。
「傳明酸」是強效神經毒素，誤經由脊髓途徑常引發抽搐、神經受損、心室纖維顫動與下半身癱瘓，死亡率約50%。
參考資料：
Dangerous wrong-route errors with tranexamic acid. 2020/9/17取自https://reurl.cc/Q34Zk9
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