臨床藥學大觀園

《習藥之道》
Norepinephrine外滲處理

◎文╱楊子涵
醫護問：使用norepinephrine發生外滲該怎麼處理？
藥師答：若懷疑norepinephrine外滲，應採取以下步驟：立即停止輸注，切勿將導管與針頭卸下以利於抽吸藥液，勿沖洗管路，注射解毒劑後取下導管與針頭，抬高患肢，採以溫熱乾敷並持續監控並記錄滲出部位及其範圍之變化。美國FDA核准之解毒劑為phentolamine，其餘文獻中曾使用過之解毒劑包括terbutaline與外用nitroglycerin。
藥師該知道的事
外滲 (extravasations) 為靜脈輸注過程中，藥物從留置針滲漏至皮下組織，造成組織發生浸潤、局部肌肉組織損傷的現象。外滲可能引起刺激性 (irritant) 或發泡性 (vesicant) 局部皮膚反應。刺激性反應是沿著靜脈或在注射部位出現短暫的局部靜脈炎及紅斑，但無皮膚之壞死現象，通常可在幾週內復原。發泡性反應在外滲初期呈現類似發炎的症狀，泛紅、疼痛及持續進行的潰瘍，進而發生組織壞死。
Norepinephrine為升壓劑 (vasopressors)，可刺激β1受體與α受體而引起心臟收縮、冠狀動脈擴張及周邊血管收縮，進而增加全身血壓和冠狀動脈血流量，故常用於敗血症引起之低血壓與休克。Norepinephrine注射液輸注前須先稀釋，因其為具發泡性之酸性藥物（pH值約3.0-4.5），輸注時應優先選擇中央管路（如大靜脈），並且要更換輸注部位以降低壞死之風險。若於周邊血管發生外滲現象，將促使細小血管的再收縮，引起血流量下降，造成組織灌流不足、細胞缺氧發疳，最後局部壞死。
若發生norepinephrine滲漏，須立即進行外滲處理，包含（一）立即停止藥品和其它靜脈輸液之輸注。（二）將導管與針頭留置原處，並截斷靜脈輸注管，以利醫療人員將藥液自滲出部位吸出。（三）盡可能從皮下組織中輕輕吸取滲出的藥液，且應避免對該區域產生任何摩擦或壓力，切勿沖洗管路。（四）給予解毒劑時，應經由導管給藥，以確保解毒劑能投予至外滲部位。（五）移除導管與針頭。（六）抬高患肢。（七）溫熱乾敷外滲區域，使收縮的血管擴張。（八）標記滲出部位、拍照並追蹤後續反應。
Phentolamine為美國FDA唯一核准之norepinephrine 外滲解毒劑，機轉為α受體拮抗劑，使用時取5-10 mg藥品稀釋於10-20 ml生理食鹽水，外滲時儘速經導管投予，若症狀持續可重複投予，但臺灣並無此藥。其它文獻中曾使用過之替代藥物包含terbutaline，若外滲部位面積大，可1 mg稀釋於10 mL的生理食鹽水後給予3-10 ml；若外滲部位面積小或為肢體末端 (distal) ，可1 mg稀釋於1 mL的生理食鹽水後給予0.5-1 ml。另外也有報告可使用外用之2% nitroglycerin 軟膏，擠出1英吋（2.54公分）塗抹於缺血部位，透過微血管擴張以減少組織缺血，藥物外滲的發生情形雖不常見，一旦發生都可能對病人造成更大的傷害。因此，在面對可能會造成外漏傷害的藥物時，專業醫療人員處置作業時，需更加小心謹慎。
參考資料：
1.	Kim SM, Aikat S, Bailey A. Well recognised but still overlooked: Norepinephrine extravasation. BMJ Case Rep 2012;2012.
2.	Le A, Patel S. Extravasation of noncytotoxic drugs: A review of the literature. Ann Pharmacother 2014;48:870-86.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師 / 陽明大學藥理所臨床藥學組碩士）