◎文╱藥師董秀花
預防心血管疾病,最重要的是控制血壓與膽固醇。病人最常抱怨的就是:「我什麼都不敢吃,可是膽固醇還是那麼高!」哀怨的表情真的令人同情。
人體的膽固醇主要有兩大來源,約70-80%是由肝臟生成,另外20%左右才是從食物攝取而來,所以高膽固醇血症的治療方向,除了飲食控制之外,還需要定期的藥物治療。但臨床上還蠻常見到,病人已經用了兩種或以上的降膽固醇藥物(statin他汀類藥物、ezetimibe),但是血液中低密度膽固醇-LDL的濃度,依然離目標相當遙遠。當然高血脂患者服藥的順從性不佳,也可能是LDL無法達標的兇手,鼓勵病人需搭配運動、飲食控制、建立良好的生活型態等,加上規則服藥,還是有病人無法達標,最終可能依然難逃重大心血管事件的危害。
治療指引針對高血脂合併不同共病,雖然血脂的控制目標不一,但方向始終符合血脂治療的金科玉律-the lower the better,但現今常用的的武器(statin、ezetimibe)似乎無法讓所有的人滿意。
降血脂新藥PCSK9抑制劑(Proprotein Convertase Subtilisin Kexin-9 inhibitor)的出現,帶來令人振奮的好消息。PCSK9抑制劑可選擇性結合至PCSK9上,防止血液循環中的PCSK9與位在肝臟細胞表面的低密度脂蛋白受體(LDLR)結合,進而防止PCSK9調節的LDLR降解。肝臟細胞表面LDLR受體數目增加會導致血清LDL減少。研究指出合併使用statin及PCSK9抑制劑,LDL可再降約六成、降低心血管事件發生率、提高LDL < 70mg/dL的達標率。可是PCSK9抑制劑昂貴的藥價,令人望之怯步。好消息是自2020年4月1日開始,健保有條件給付PCSK9血脂調節劑 。
PCSK9血脂調節劑,如Evolocumab (Repatha), Alirocumab (Praluent),限使用於發生重大心血管事件之病人:
1. 須經事前審查核准後使用,每次申請得核准使用六個月,再次申請須檢附評估報告,若血中 LDL-C較本藥物開始使用前下降程度未達30%,即屬療效不佳,則不再給付。
2. 限給付於發生重大心血管事件之後一年內,且使用最大耐受劑量statin之病人,如心肌梗塞、接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術(revascularization)、動脈硬化相關之缺血性腦中風等之動脈粥狀硬化心血管疾病之成人病人,且符合下列條件之一者:
(1) 經使用高強度statin ,如rosuvastatin 20mg或atorvastatin 40 mg(含)以上或病人可耐受之最大劑量的statin三個月(含)以上且之後再合併使用ezetimibe10mg三個月(含)以上,LDL-C仍高於135mg/dL者。
(2) 對statin有禁忌症或確診為對statin不耐受之病人,經其他降血脂藥物(至少需有ezetimibe 10 mg)持續治療三個月,LDL-C仍高於135 mg/dL者。
3. 最高劑量為每兩週使用1支。
4. 不可同時使用其他PCSK9 血脂調節劑。
這對已積極治療膽固醇,但膽固醇仍然居高不下的心血管疾病患者,無疑是一大利多,只要每兩週皮下注射一次PCSK9抑制劑,就可以有更好的治療成效。新的健保給付條件,提供一年內曾發生重大心血管事件患者,一個控制風險的治療新選擇。
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