◎文╱姜紹青
背景
台灣管制藥品工廠於公元2010年將鹽酸嗎啡立即釋放錠10 mg/tab轉換成硫酸嗎啡立即釋放錠15 mg/tab，原意為硫酸嗎啡較鹽酸嗎啡化學穩定性高。轉換後有一些醫師表達15 mg的含量太高，不易進行調整，且要轉換為其他鴉片類藥品之計算也不方便。本文即在討論硫酸嗎啡錠15毫克與鹽酸嗎啡錠10毫克之間強度的關係。
討論
為了回答這個問題，我認為先了解以下三個方面來思考。第一個方面：鴉片類藥品互相轉換時使用何種鹽類進行研究？第二個方面：不同嗎啡鹽類是否應有不同的轉換當量？第三個方面：在台灣過去的使用經驗是否已經有硫酸嗎啡與鹽酸嗎啡互換的經驗？
全世界第一個鴉片類藥品轉換當量表約在60年前被提出1，這個表中所提出的轉換當量仍然被醫學界廣泛地承認與運用。Houde RW與其同仁當時所用來研究止痛轉換當量的鴉片類藥品為硫酸嗎啡。之後有許多研究鴉片類藥品止痛轉換當量也都是使用硫酸嗎啡。例如hydromorphone與嗎啡2, 3、oxycodone與嗎啡4、fentanyl與嗎啡5。所以，我們醫學界長久以來所接納的鴉片類止痛轉換當量，都是以硫酸嗎啡為對照品進行研究的。
日本Kawano團隊研究6，鹽酸嗎啡持續靜脈注射與口服oxycodone緩釋劑型的轉換劑量，研究結果為morphine HCl: oral oxycodone為1.7:1。相比較Bruera團隊研究的結果4，口服morphine sulfate: 口服oxycodone為3:2，口服嗎啡對比與注射嗎啡約2:1到3:1，所以可以推估注射嗎啡對比口服oxycodone為1:1.13-2。可見由鹽酸鹽推估與硫酸鹽推估沒有差異。
公元2010年嗎啡立即釋放錠改為硫酸鹽以前，台灣市場上就已經存在硫酸鹽與鹽酸鹽嗎啡，例如10毫克立即釋放錠為鹽酸鹽，30與60毫克緩釋錠為硫酸鹽，注射劑為鹽酸鹽，所有醫療人員在互相轉換中完全沒有考慮鹽類的不同而有轉換當量的不同。
結論
不論鹽類為何，以包含鹽類的嗎啡總含量可視為相等，意即10毫克的鹽酸嗎啡與10毫克硫酸嗎啡具有相等的止痛強度。根據以上的結論，目前提供的硫酸嗎啡15毫克錠比舊有的鹽酸嗎啡錠10毫克，含有較高的止痛強度，一般未用過強鴉片類藥品且腎功能正常的病人，其起始劑量約5毫克每4小時一次，目前提供的morphine sulfate 15 mg/tab的確不容易進行調整，建議調整為morphine sulfate 10 mg/tab。目前的morphine sulfate oral solution也可將濃度由目前2 mg/mL改為 1 mg/mL，方便醫師與病人調整劑量。
參考文獻
1. Houde RW, et al. Clinical pharmacology of analgesics. 1. A methoud of assaying analgesic effect. Clin Pharmacol Ther 1960;1:163-174.
2. DeStoutz N, et al. Opioid rotation form toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995;10:378-384.
3. Mahler DL, et al. Relative analgesic potencies of morphine and hydromorphone in postoperative pain. Anesthesiology 1975;42:602-7.
4. Bruera E, et al. Randomized, double-blind, crossover trial comparing safety and efficacy of oral controlled-release oxycodone with controlled release morphine in patients with cancer pain. J Clin Oncol 1998;18:53-55.
5. Donner B, et al. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain 1996;64:527-534.
（本文作者為和信治癌中心醫院藥劑科副主任）
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