◎文╱楊子涵
美國每年因急性失代償性心臟衰竭 (acute decompensated heart failure) 而住院的病人超過一百萬人。研究發現，急性失代償性心臟衰竭引起之短期非計畫性再入院發生率與死亡率皆高 (21%及12%)。在過去45年以來，急性失代償性心臟衰竭的治療方式大致維持不變，包含靜脈注射利尿劑及在血行動力學的監測下使用血管擴張劑與強心劑。Sacubitril / valsartan是第一個ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)，2015年經美國FDA核准用於治療慢性心臟衰竭 (紐約心臟學會第II級至第IV級) 且心室射出分率降低的病人。根據PARADIGM-HF試驗的結果，門診心臟衰竭病人使用sacubitril / valsartan相較於enalapril，可成功降低心血管相關死亡或住院的風險。但試驗預先排除急性失代償性心臟衰竭的病人，因此sacubitril / valsartan用於急性失代償性心臟衰竭住院病人之安全性及有效性尚不清楚。
為了解 sacubitril / valsartan對於急性失代償性心臟衰竭的療效與安全性，一個多中心、隨機分派、雙盲臨床試驗，納入因急性失代償性心臟衰竭而住院的心室射出分率降低之心臟衰竭病人，當病人血行動力學穩定後，將其隨機分派至sacubitril / valsartan組 （目標劑量為每日兩次97 mg sacubitril/ 103 mg valsartan）或enalapril組（目標劑量為每日兩次10 mg）。主要試驗終點是第4、8週病人的NT-proBNP（N-terminal pro-brain natriuretic peptide）體內濃度與基礎值相比之時間平均變化百分比（time-averaged proportional change），主要安全性指標包含腎功能惡化、高血鉀症、症狀性低血壓和血管神經性水腫之發生率。
881位病人中，440位病人被分派至sacubitril / valsartan組，其餘為enalapril組。在sacubitril / valsartan組中，NT-proBNP濃度的時間平均下降量（time-average reduction）顯著大於enalapril組；在第4週和第8週 sacubitril / valsartan組時間平均變化百分比為-46.7%，而enalapril組為-25.3%（ratio of change with sacubitril / valsartan vs. enalapril, 0.71; 95% CI, 0.63-0.81; P <0.001），且在第1週，sacubitril / valsartan組的NT-proBNP濃度降低量便顯著優於enalapril組 (ratio of change, 0.76; 95% CI, 0.69-0.85)。此外，使用sacubitril / valsartan 8週後因心衰竭再入院率亦較enalapril組低。在安全性方面，兩組病人的腎功能惡化、高血鉀症、症狀性低血壓和血管神經性水腫發生率並無明顯差異。
綜合上述結果顯示，因急性失代償性心臟衰竭而住院的病人，使用sacubitril / valsartan治療較enalapril，能更大幅度地降低NT-proBNP濃度，且兩組間常見及嚴重副作用發生率無顯著差異，為一安全有效之治療新選擇。但該研究的限制為安全性的證據強度，因相對風險 (relative risk) 的信賴區間偏寬，且欲達到相似的安全性，臨床上使用sacubitril / valsartan之模式需符合此研究之研究設計（如病人篩選、用藥時機與藥物劑量等），有待後續更多研究證據供臨床決策參考。
引用文獻
Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2019; 380: 539-48.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師/陽明大學藥理所臨床藥學組碩士）
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