◎文╱胡晉嘉
處方評估
1. 惡性腫瘤高血鈣症 (hypercalcemia of malignancy, HCM) 簡介：惡性腫瘤高血鈣症以多發性骨髓瘤、乳癌、非小細胞肺癌、腎細胞癌、前列腺癌及黑色素細胞瘤的病人較為常見，發生比例約10-30%。原因主要與腫瘤細胞過度分泌副甲狀腺素相關蛋白 (parathyroid hormone related protein, PTHrP) 有關 (約占80%)，其他則包括溶骨性轉移伴隨局部cytokines分泌、腫瘤細胞製造calcitriol等，脫水及活動量不足為主要的危險因子。高血鈣的症狀包括昏睡、食慾不振、噁心、便秘、口渴和多尿，因不具專一性，故臨床上仍以血鈣數值作為診斷和區分嚴重度的依據，10.5-12 mmol/L為輕度高血鈣，12-14 mmol/L為中度，14 mmol/L以上則為重度。
2. 惡性腫瘤高血鈣症治療原則：臨床上可用來治療惡性腫瘤高血鈣症的藥品有：(1) 雙磷酸鹽(Bisphosphonates)：包括zoledronate 4 mg IV、pamidronate 90 mg IV、ibandronate 4-6 mg IV及clodronate 1600-3200 mg/day PO qd or bid。(2) Loop利尿劑。(3) Calcitonin 4 IU/kg IM or SC q12h。(4) Denosumab 120 mg SC qw for 4 weeks then qm。輕度高血鈣給予口服磷酸鹽類補充即可，中到重度則需注射治療藥品，雙磷酸鹽對於PTHrP分泌過多引起的高血鈣症效果很好，為第一線藥品；降鈣素藥效也快但持續時間短 (6-8小時)，屬第二線藥品；Denosumab則用於難治型的高血鈣症，在使用雙磷酸鹽7天後給予。若藥物治療無效則須考慮透析。任何程度的高血鈣，只要病人處於脫水或低血容 (hypovolemic)，就會給予水份補充。
3. 本例用藥評估：
(1) 本病人血鈣14.1mmol/L，屬重度高血鈣，建議使用注射型雙磷酸鹽，本例選用zoledronate 4 mg單次投予，以100 ml生理食鹽水或葡萄糖水稀釋後，靜脈輸注15-30分鐘，藥效可持續3-4週；本藥用於癌症骨轉移須依腎功能調降劑量，但用於惡性腫瘤高血鈣症則不須調整。
(2) 治療期間應定期監測腎功能、血磷及血鎂，另外本藥可能引起下顎骨壞死，使用前應評估風險，擬訂相關治療計畫並提供病人用藥教育。
檢驗項目參考值
BUN (blood urea nitrogen): 7-20 mg/dL; SCr (serum creatinine): male: 0.7-1.5 mg/dL; female: 0.5-1.2 mg/dL; CCr (Creatinine clearance rate): >60 mL/min; ALT (alanine aminotransferase): 0-40 U/L; AST (aspartate aminotransferase): 5-45 U/L; Na (sodium): 135-147 mmol/L; K (potassium): 3.4-4.7 mmol/L; Ca (calcium): 8.4-10.5 mmol/L
參考資料
1. Sternlicht H, Glezerman IG. Hypercalcemia of malignancy and new treatment options. Ther Clin Risk Manag 2015;11:1779-88.
2. Major P, Lortholary A, Hon J, et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol 2001;19:558-67.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師／臺北醫學大學臨床藥學所碩士）
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