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慢性腎病患者的疼痛用藥選擇

 

 

◎文╱黃永成

 

疼痛是慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)患者最常見的不適症狀之一,其盛行率與健康相關的生活品質顯著下降、心理壓力、失眠和憂鬱症狀有關。一般非CKD病人所使用的止痛藥如:非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)不建議使用在CKD患者身上,避免可能造成腎臟的傷害。尤其是在患有慢性腎病的弱勢族群或獨居老人,更是容易被忽略的用藥安全相關課題。


CKD患者的疼痛症狀比一般族群更為普遍,超過60%的血液透析患者描述患有中度或重度慢性疼痛。一些小型研究結果顯示,在慢性血液透析患者中,腹膜透析患者和未接受透析的5期CKD患者疼痛較為常見,另外大多數的研究顯示慢性疼痛與性別、年齡、種族或種族無關。疼痛的主要原因是容易受到造成一般疼痛原因的影響,可能與直接或間接透析途徑有關;腎衰竭、糖尿病、中風、脊髓損傷、病毒或細菌感染、藥物、外傷、自體免疫疾病等因素,都可能導致不同型態的神經痛。


疼痛的藥物治療,一般參照世界衛生組織(WHO)制定止痛藥使用的階梯原則(analgesic ladder),主要是根據疼痛嚴重程度,提出三階段式的疼痛藥物治療方式。對於輕度疼痛患者,可採用第一階段之非鴉片類止痛藥物(如acetaminophen、aspirin)或非類固醇消炎止痛藥物(NSAIDs)作為起始治療;中度疼痛使用弱效鴉片類止痛藥物(如tramadol)治療或加減非鴉片類止痛藥物;嚴重疼痛使用強效鴉片類止痛藥物治療(如morphine, fentanyl)或加減非鴉片類止痛藥物等,可依需要時合併輔助劑使用來加強止痛療效。


疼痛通常被分類為傷害性疼痛(Nociceptive pain)或神經性疼痛(Neuropathic pain)。傷害性疼痛一般是由組織損傷引起,如腎性骨營養不良等;神經病變性疼痛主要因體感覺神經系統病變而引發。在CKD患者止痛藥品選擇上依疼痛類型有不同的選擇,不建議使用NSAIDs 藥物,可選擇的藥物建議如下:


1. 傷害性疼痛:首選 acetaminophen,若無效則再併用tramadol或鴉片類止痛藥物(opioids)。

2. 神經病變性疼痛:首選gabapentin(或pregabalin),若無效則改為三環抗憂鬱藥(tricyclic antidepressants, 如amitriptyline),再無效則加上acetaminophen,若疼痛控制仍不佳,則可考慮加上tramadol或鴉片類止痛藥物(opioids)。

3. 混合傷害性/神經病變性疼痛(Mixed nociceptive and neuropathic pain):首選acetaminophen加上gabapentin(或pregabalin),若無效則再併用tramadol或鴉片類止痛藥物(opioids)。


目前藥物治療僅能緩解疼痛的症狀,藥物使用上須依據病人的特性、疼痛型態、肝腎功能、藥物交互作用、藥物副作用與合併症等進行整體考量後,再選擇最適當的藥物。因此在病人藥事照護訪視判讀時,須留意目前是否服用止痛藥?藥物的種類?腎功能是否異常?審慎評估用藥,避免後續可能造成的傷害,提高用藥安全的把關。


參考資料:UpToDate. Management of chronic pain in chronic kidney disease.


(本文作者為台灣大學醫學院附設醫院雲林分院藥劑部藥師)

 

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