◎文╱黃永成
疼痛是慢性腎病（chronic kidney disease, CKD）患者最常見的不適症狀之一，其盛行率與健康相關的生活品質顯著下降、心理壓力、失眠和憂鬱症狀有關。一般非CKD病人所使用的止痛藥如：非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）不建議使用在CKD患者身上，避免可能造成腎臟的傷害。尤其是在患有慢性腎病的弱勢族群或獨居老人，更是容易被忽略的用藥安全相關課題。
CKD患者的疼痛症狀比一般族群更為普遍，超過60％的血液透析患者描述患有中度或重度慢性疼痛。一些小型研究結果顯示，在慢性血液透析患者中，腹膜透析患者和未接受透析的5期CKD患者疼痛較為常見，另外大多數的研究顯示慢性疼痛與性別、年齡、種族或種族無關。疼痛的主要原因是容易受到造成一般疼痛原因的影響，可能與直接或間接透析途徑有關；腎衰竭、糖尿病、中風、脊髓損傷、病毒或細菌感染、藥物、外傷、自體免疫疾病等因素，都可能導致不同型態的神經痛。
疼痛的藥物治療，一般參照世界衛生組織（WHO）制定止痛藥使用的階梯原則（analgesic ladder），主要是根據疼痛嚴重程度，提出三階段式的疼痛藥物治療方式。對於輕度疼痛患者，可採用第一階段之非鴉片類止痛藥物（如acetaminophen、aspirin）或非類固醇消炎止痛藥物（NSAIDs）作為起始治療；中度疼痛使用弱效鴉片類止痛藥物（如tramadol）治療或加減非鴉片類止痛藥物；嚴重疼痛使用強效鴉片類止痛藥物治療（如morphine, fentanyl）或加減非鴉片類止痛藥物等，可依需要時合併輔助劑使用來加強止痛療效。
疼痛通常被分類為傷害性疼痛（Nociceptive pain）或神經性疼痛（Neuropathic pain）。傷害性疼痛一般是由組織損傷引起，如腎性骨營養不良等；神經病變性疼痛主要因體感覺神經系統病變而引發。在CKD患者止痛藥品選擇上依疼痛類型有不同的選擇，不建議使用NSAIDs 藥物，可選擇的藥物建議如下：
1. 傷害性疼痛：首選 acetaminophen，若無效則再併用tramadol或鴉片類止痛藥物（opioids）。
2. 神經病變性疼痛：首選gabapentin（或pregabalin），若無效則改為三環抗憂鬱藥（tricyclic antidepressants, 如amitriptyline），再無效則加上acetaminophen，若疼痛控制仍不佳，則可考慮加上tramadol或鴉片類止痛藥物（opioids）。
3. 混合傷害性/神經病變性疼痛（Mixed nociceptive and neuropathic pain）：首選acetaminophen加上gabapentin(或pregabalin)，若無效則再併用tramadol或鴉片類止痛藥物（opioids）。
目前藥物治療僅能緩解疼痛的症狀，藥物使用上須依據病人的特性、疼痛型態、肝腎功能、藥物交互作用、藥物副作用與合併症等進行整體考量後，再選擇最適當的藥物。因此在病人藥事照護訪視判讀時，須留意目前是否服用止痛藥？藥物的種類？腎功能是否異常？審慎評估用藥，避免後續可能造成的傷害，提高用藥安全的把關。
參考資料：UpToDate. Management of chronic pain in chronic kidney disease.
（本文作者為台灣大學醫學院附設醫院雲林分院藥劑部藥師）
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