長照復能操作指引簡介(下)

◎文╱藥師許博程
復能團隊成員與職責（續）
(3)	A個管：依照管中心核定之額度與問題清單擬定照顧計畫，與個案/家屬共同議定服務給付內容，訂定復能目標。監督及追蹤B單位執行復能狀況，並進行品質監測。協調、整合各項服務及執行所需之資源，協助專業服務和照顧服務之水平連結。
(4)	B單位：訂定復能訓練目標、計畫與執行。透過聘顧或跨單位合作，執行多專業、整合之復能訓練。必要時，依個案現況適時聯繫與回報A單位建議調整照管計畫。
2.	復能專業團隊：於長照專業服務手冊列舉之人員，依據個別醫事及長照法規內之業務規範進行相關訓練。提供C碼服務。
3.	復能照顧團隊：經復能專業團隊訓練之個案本身、照服員、家屬。依據復能訓練計畫，在協助個案身體照顧、日常生活照顧及家務過程中，給予個案機會每日生活練習，使其得以執行日常生活活動功能或維持獨立自主生活能力。照服員提供B碼服務。
個案獲得復能服務的管道
1.	住院個案：個案住院期間由醫院出備個管師判定長照需求、評估失能等級、參考醫師意見，必要時協助召開跨團隊個案討論會，並與個案與家屬討論，擬定照顧計畫，確認復能服務目標，由醫院照會服務或在地照管中心進行復能派案。
2.	社區個案：
(1)	向照管中心申請復能。經照管中心評估後，產出長照需要等級、給付支付額度及問題清單，計畫簽審後由照專轉介個案給A單位。
(2)	照專或A個管擬定的照顧計畫中應包括個管層次的復能需求方向與復能目標，而後照會B單位提供服務，再由A單位對服務後續追蹤、連結多項資源並確認所有復能專業單位有一致的個案復能目標。
(3) 復能督導或第一位進入案家之復能專業人員先向家屬介紹訓練內容、如何執行復能訓練、第一次由何種專業人員執行訓練，並即時提供簡單的復能指導。
(4) 專業人員若發現個案還需其他專業介入應予以回報，再由復能督導告知家屬及個案會由其他不同專業人員執行適當訓練。
(5) 若有復能訓練調整需求（如增減訓練次數或搭配之服務單位等），需與照專或A個管討論後修正照護計畫。
(6) 若個案達結案標準則結案。若於服務結束後仍有其他復能問題，由B單位專業人員通報照專或A個管，再重新依流程提供服務。
小結
本文簡介長照復能操作指引的內容，說明復能的定義、目的、核心觀念、復能服務的整個流程以及如何擬定復能訓練目標與計畫。綜上所述，有幾點觀念需要與藥師們釐清：
1.	長照並非另一個健保。
2.	長照是國家政策，並非藥事照護計畫。
3.	長照復能的思維與藥物治療、藥事照護是截然不同的。
4.	長照強調連續性的照護，從健康、亞健康族群的預防失能、到失能者的復能、到臨終安寧緩和。復能只是長照中的一塊，並非全部。
5.	復能並非復健。
6.	依「長照服務法」第9條：長照服務依其提供方式，區分如居家式、社區式、機構住宿式、家庭照顧者支持服務等。亦即，機構只是長照服務的一部份，長照並非等同於住在機構。
7.	衛福部社家署的「高齡社會白皮書」已揭示在地老化（aging in place）為國家高齡政策發展目標，現行的「長期照顧給付及支付基準」亦不適用於住宿式機構之服務使用者。因此，配合國家政策投入社區與居家服務應是較為省力的作法。
8.	藥師並非是長照復能的主要角色（除了第14項用藥問題外）。綜觀指引附錄二「問題清單之復能需求分析與派案對照表」，藥師在復能的主要任務為：
(1)	排除個案造成失能的用藥問題。
(2)	訓練個案正確、常規使用藥物的能力。
9.	長照復能個案不會憑空出現，別人跟你非親非故不會主動派案給你，需自行開發、與A單位或與醫院出備密切合作，才有源頭活水。
10.	長照強調跨專業的團隊照護，並非某一專業單打獨鬥把所有的事做完。「長照專業服務手冊」規定：CB03（困擾行為照護）與CB04（臥床或長期活動受限照護）必須組成專業團隊才能執行。其實，其他項目的專業服務也都應與其他專業人員及照服員密切合作組成團隊，才有能力承接長照業務，才可長可久。
台灣社會越來越老，長照當然是藥師的機會，然而如何細水長流，還需大家一同努力。
（全文完）