◎文╱藥師許博程
衛生福利部於106年12月19日公告「長期照顧給付及支付基準」明訂專業服務之各項給付項目，納入強調「復能照護」的長照新典範。107年3月14日公告之「長照專業服務手冊」揭示各項專業服務的復能/照護目標與作業規定。為使跨專業長照專業人員於提供復能服務時，能有共同照護準則依循及參考，衛福部於108年4月底公告「長照復能服務操作指引（https://ppt.cc/fC6nUx）」，指引內容分為觀念篇、操作篇、案例說明與附錄共四部分，茲摘錄整理重點如下：
復能的定義
復能（reablement）的定義為：規劃一個支持性、使能（enabling）的環境，讓高齡者能夠「自在地去做想做的活動」，在此環境下讓長者能夠再度執行他認為有價值的活動，達到最佳功能狀態。長照個案面臨每日日常活動的需求，日常活動執行能力是獨立自主生活最重要的因素。因此復能透過「代償性策略的指導與訓練」，藉由活動型態調整、環境調整介入，將日常活動直接變成訓練內容，讓個案在執行日常活動時逐漸增能，不但執行活動的功能性能力逐漸進步，也因為執行活動機會增加，內在能力如平衡、肌耐力等也隨之進步，此外當個案目睹訓練的成果，將更有動機繼續練習與參與，最終目的為讓個案能執行「對自己最重要」的日常活動。
復能的目的
1. 促使個案儘可能參與執行有意義的活動，提升其自主性及生活品質。
2. 促進或維持個案之最大功能表現。
3. 減輕照顧者負擔及降低照護支出與成本。
復能的核心觀念
1. 為避免習得無助，應減少沒有必要的照顧，鼓勵個案儘可能獨立。讓照顧者充分支持個案並學會放手，照顧者並非幫他做（doing for），而是讓他自己做，在必要時才提供協助（doing with）。
2. 以個案所看重的活動為目標，才能激發個案參與活動的動機。
3. 以「最能夠協助解決該活動問題的專業人員」為主要引導者，適時與其他專業整合，共同以個案的目標為團隊唯一訓練目標。
復能服務的對象
復能訓練的主要優先對象為功能退化的高危險群或者近期內明顯退化需要照顧或協助者，個案需有潛能可以進步、有學習能力（意識狀態及認知程度可遵從指令）且有配合復能的動機。若個案病情不穩定，則不適合接受復能服務。基於安全考量，建議聯繫醫事單位治療，待解決醫療問題且狀況穩定後再提供復能服務。
復能服務的流程
1. 確定復能服務需求與目標：由照專、A個管或出備個管師負責長照需要等級（CMS）核定及需求判定，區辨個案是否需要復能，並儘可能找出個案最想練習、對他最有意義的活動項目為何，形成「個管層次的復能方向與目標」，對應「問題清單之復能需求分析與派案對照表」，派案給最適合處理以上生活問題的復能訓練專業團隊（專業B）。
2. 議定復能訓練目標與計畫：復能訓練專業團隊成員依據照專或個管師復能需求評估之結果議定復能計畫，與個案及家人一同討論出三至五個可達成之「個人化復能訓練目標」。
3. 執行復能訓練：復能專業單位依據議定的復能訓練目標和計畫去執行復能訓練。復能強調需同時針對照顧者及個案進行指導。就個案而言，依復能計畫提供活動執行的指導、直接訓練等。就照顧者而言，主要是教導如何照顧/督促個案執行日常生活活動（如設計居家作業（home program））。
4. 結案：復能強調短期、密集的介入，針對同一復能目標，不超過3個月或12次之復能訓練。原則上當達到個案與復能團隊共同設定之目標時即可結案。另若同一活動目標經過三至四次復能介入後仍未有明顯進步，或個案與照顧者無法配合復能服務，經評估後個案已無意願/潛力等，也可予以結案。
復能訓練目標與計畫
訓練人員依個案/家屬最期待想要改變的事情（非治療人員以客觀觀點或專業知能判定認為個案需要被訓練的能力或活動），及個案/家屬實際生活狀況及環境條件，評估個案之潛能（個案可能做到或照顧者可搭配到什麼程度），建議服務次數及擬定適合期程。A個管的「個管層次的復能方向與目標」與專業B「個人化復能訓練目標」是不同的，比較如下表：
良好的復能訓練目標，除需考量個案能力是否能獨力達成外，且需具體化描述之：1. 執行活動。2. 執行方式/環境。3. 協助程度。4. 時限性。5. 可測量性。
服務記錄必要項目（參考格式參閱指引之附錄一、記錄範例參閱指引第三部案例說明）
透過服務記錄或表單，協助個案與照顧者瞭解復能訓練內容、執行居家活動與促進團隊溝通。建議每個接受服務的個案可給予一本「復能服務記錄本」，其內容建議包含：
1. 服務合約書。
2. 復能服務評估表（含結案記錄）暨服務計畫書。
3. 服務紀錄表：可促進團隊溝通及評估成效。內容建議明列個案復能目標、針對該活動的復能訓練目標與內容（包含日期、執行內容、指導措施、接續來的人員需要注意的事項）、回顧上一次介入之成效等。
4. 居家指導記錄表。
5. 收費記錄表。
6. 成效追蹤表單。
7. 其他：如衛教單張等。
復能團隊成員與職責
廣義的復能團隊以個案與家屬為核心，依職責區分，可分為：
1. 復能評估人員：
(1) 照專與照管督導：照專評估確立CMS等級、支付給付額度及問題清單，自行或照會A個管與個案/家屬討論照顧計畫與復能目標。計畫送照管中心予照專督導簽審後，開始連結與提供服務。爾後照專與督導主責品質監督，直至六個月複評。
(2) 出備個管師：搭配醫師意見進行個案之長照需要評估，與個案/家屬討論照顧計畫與復能目標。計畫送照管中心予照專督導簽審後，開始連結服務。
（待續）
回首頁 |
