↑義大醫院於10月26日舉辦「撰寫有效的藥物疏失教案培訓工作坊」。
◎文╱藥師陳永瑞
醫療糾紛案例時有所聞，藥師畢竟是人，人都會犯錯，如何降低調劑錯誤，是藥師維護病人安全最重要的課題。義大醫院在10月26日舉辦的「撰寫有效的藥物疏失教案培訓工作坊」，邀請南部多家醫院藥劑科組長分享疏失改善案例，除了加強「三讀五對」之外，也著重在藥事標準作業流程精進，如何防範相同疏失再次的發生。
活動當天由義大醫院副部長張秀玲打頭陣，分享結合團隊資源管理（TRM）和復原力（Resilience）可以達到一加一大於二的效益，建議藥物疏失改善應該探討整個系統面而非針對疏失發生的當事人，且藉由復原力的正向意念幫助當事人不會被錯誤和挫折打敗。
接著，義大醫院副主任陳宛君分享造成藥物疏失的主因及改善策略，強調魔鬼藏在細節裡，將藥事作業流程細節改善，可以減少藥師調劑疏失發生。建議若有連續3年的藥物疏失穩定月平均數據，可以運用統計製程管制(SPC)管制圖，追蹤每個星期的調劑疏失，甚至能夠預測當月份的調劑疏失是否出現異常，進而適時採取改善措施。
課程壓軸是由各醫院藥劑科組長輪流上台報告藥物疏失改善教案，大家不畏怯分享各院發生過的疏失經驗，且在每個教案討論結束，均填寫「正能量回饋卡」給予相關的意見回饋。
由於主辦單位跟參與單位在開會前的用心準備，共同成就這場互動式研討會，藥劑部部長項怡平感動地表示，因為大家的積極參與及不吝分享，活動是百分之二百的成功，最後大家帶著滿滿的收穫開心合影留念，替整個活動畫下完美句點。
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