◎文╱張鈞智
帶狀皰疹之藥物治療（續）
二、急性疼痛治療6
雖然抗病毒藥物可以減少急性神經炎所造成的疼痛，但疼痛仍有可能嚴重，此時會因為患者的疼痛程度建議給予以下藥品：
1. 輕度疼痛：可使用NSAIDs或acetaminophen，或是使用作用效果較弱的鴉片類止痛劑（如：codeine、tramadol）。
2. 中重度疼痛：當疼痛到影響睡眠時，則可考慮較強效的鴉片類止痛劑（如：oxycodon、morphine）。
三、輔助治療7, 8
對於非複雜性的帶狀皰疹，輔助治療如gabapentin、三環抗憂鬱藥(Tricyclic antidepressants,TCA)或類固醇對於急性期並無幫助，也無充足的證據指出可以預防皰疹後神經痛，相反的，老年人使用TCA發生不良反應的風險可能增加，此外類固醇可能增加細菌在皮膚二次感染的機會。
四、抗生素治療
續發性細菌感染很少見，初步評估懷疑有細菌感染時，除給予抗病毒藥物治療，應給予涵蓋Staphylococcus和Streptococcus的抗生素。續發性細菌感染可在病灶周圍觀察到紅腫、發熱、甚至有膿液的情形。
皰疹後神經痛 (Postherpetic neuralgia,PHN)
皰疹後神經痛(PHN)是帶狀皰疹最常見的併發症，在皮疹發病後持續3個月以上的疼痛，即可歸類之，盛行率約為5%-30%，年紀越大的盛行率越高，症狀也持續較久，較嚴重1。最常受到影響的部位包括胸椎(T4-T6)、頸椎、和三叉神經9。疼痛包括灼痛、尖銳性的疼痛、刺痛，可以是間歇性或持續性的10，影響患者的日常活動及生活品質。
皰疹後神經痛之藥物治療11-13
PHN的治療，目前多屬症狀治療，首選藥品為：三環抗憂鬱藥、gabepentin、pregabalin。因為PHN可能是慢性的，需要長期治療，所以在藥品的選擇上須考量病人的個別狀況，包括共病、副作用及耐受性。
1. 三環抗憂鬱藥
可抑制norepinephrine、serotonin再吸收作用，用於中、重度的PHN疼痛。不建議有心臟病、癲癇、青光眼的病人使用。本類藥品有抗膽鹼作用，老年人，尤其是有認知障礙或失眠患者須謹慎使用，建議由最低劑量開始。目前用在PHN治療的TCA，國內僅有amitriptyline在使用，起始劑量10-25mg，睡前服用，每2-7日依病情調升10-25mg/day直到有效，最高每天200mg。
2. Gabapentin (NeurontinⓇ)、Pregabalin (LyricaⓇ)
當病人無法耐受三環抗憂鬱藥或是有使用禁忌時，建議使用gabepentin或pregabalin。但腎臟功能不良的病人應調整劑量或避免使用。另外由於此兩種藥物代謝不經過CY P450系統，藥物交互作用相對較少，適合多重用藥者。
(1) Gabapentin 有立即釋放及緩釋劑型，其中緩釋劑型對PHN的效果尚不明確。起始劑量第一天300mg ，第二天300mg BID，第三天為300mg TID，慢慢增加到疼痛緩解，建議每日劑量約1800-3600mg。
(2) Pregabalin為GABA的結構類似物，與gabapentin相似，治療劑量每日150-600mg ，BID或TID使用。
兩種藥品常見副作用為頭暈、嗜睡、口乾、周邊水腫及體重增加。停用時採逐步減量，避免發生戒斷症狀。
3. Opiod
鴉片類止痛劑具成癮、濫用風險，因此，不建議以此做為PHN首選用藥，但可做為二或三線用藥。當第一線藥品失效時，或是仍未達療效時）一線藥品達到治療濃度需時2-3週），可開立鴉片類止痛劑，目前用在PHN的藥品有tramadol、oxycodone、morphine、methadone，以低劑量開始使用，待一線藥品有效，再慢慢減量。另外，頑固型或難治型的PHN也可考慮加入鴉片類止痛劑。
（待續）
參考資料
6. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 1:S1-26.
7. Dworkin RH, Barbano RL, Tyring SK, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster. Pain. 2009;142(3):209-217.
8. He L, Zhang D, Zhou M, et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):Cd005582.
9. Watson CP, Evans RJ, Watt VR, et al. Post-herpetic neuralgia: 208 cases. Pain. 1988;35(3):289-297.
10. Dworkin RH, Portenoy RK. Pain and its persistence in herpes zoster. Pain. 1996;67(2-3):241-251.
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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