◎文╱張又勻
前言
嚴重的高血壓是指收縮壓超過 180 mmHg 或舒張壓超過120 mmHg，常被稱作高血壓危象（Hypertensive crisis）。高血壓危象可進一步再區分為：若同時伴隨目標器官損傷徵候如意識改變、視線模糊、嘔吐、胸痛、氣喘、水腫等，屬於高血壓急症（Hypertensive emergencies），此時需要迅速降低血壓以避免導致高血壓腦病變、急性冠心症或急性腎損傷等併發症；若無同時伴隨目標器官損傷徵候或僅有輕微頭痛的情形，則被稱作高血壓緊急狀況（Hypertensive urgencies）或無症狀嚴重高血壓（Severe asymptomatic hypertension），過於快速地降低血壓可能導致非預期的傷害。
評估
嚴重高血壓是急診常要處理的問題，雖然大多數的病人屬於高血壓緊急狀況（Hypertensive urgencies），但仍有不少病人因擔心血壓過高可能導致急性且危及生命的併發症而至急診就醫。對於嚴重高血壓的病人，首要為排除急性、進行性目標器官損傷的可能性；接著評估是否有其他引起高血壓的原因，並給予對應的治療。如果是疼痛引起，應找出疼痛根源並給予治療；如果是情緒激動引起，應先以藥物或其他方式緩和病人的情緒；如果是忘記服用降血壓藥，可先請病人服用常規使用的降壓藥品；如果是短時間內攝取過量鹽分所引起，則提供合宜飲食的衛教。
在排除病人為高血壓急症後，若病人仍持續有高血壓的情形，可依照下列治療原則處理。
治療
一般而言，對於高血壓緊急狀況的病人，血壓建議在數小時至數天內下降至合理範圍。然而何謂適宜的速度，目前仍缺乏良好實證的建議，多仰賴臨床經驗。降壓速度過快，可能使組織灌流不足而造成急性腎損傷、缺血性中風、心肌梗塞等，尤其症狀為單純高收縮壓（舒張壓低於90 mmHg、收縮壓高於180 mmHg）的老年人發生相關不良事件的風險更高，此族群應以緩和的速度降壓。而對於有潛在心血管事件風險的病人，如有動脈瘤病史者則建議在數小時內將血壓降至合理範圍。
短期的血壓目標值，應降至收縮壓160 mmHg 以下、舒張壓 100 mmHg 以下，但在最初的2~4小時，下降幅度不應超過25~30%。因此，對於血壓極高的病人，在治療開始的數小時內，血壓可能須在 160/100 mmHg 之上。長期目標則希望將血壓控制在 140/90 mmHg 以下。
所有的高血壓緊急狀況病人，皆應給予安靜的環境休息。研究指出，在病人靜坐休息30分鐘後，約有三分之一的高血壓緊急狀況病人其血壓可下降 20/10 mmHg，若血壓依舊沒有降低，則可投與降血壓藥品。
（待續）
參考資料
1. Joseph V, William J: Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults. UpToDate 2017. http://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-asymptomatic-hypertension-hypertensive-urgencies-in-adults
2. Levy PD, Mahn JJ, Miller J, et al. Blood pressure treatment and outcomes in hypertensive patients without acute target organ damage: a retrospective cohort. Am J Emerg Med. 2015 Sep;33(9):1219-24.
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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