◎文╱王筱萍
不當用藥評估
在美國和加拿大等地，有許多針對高齡族群處方品質的專家會議，發展出各種使用評估標準，臨床工作者在照護高齡族群時，除依據個別狀況評估患者用藥外，也可考慮參考這些評估標準，包括Beers criteria、STOPP（screening Tool of Older Person's Prescriptions）/START （Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）…等。STOPP/START於2008年首度發布，2015年進行內容更新。STOPP/START依人體各系統進行> 65 歲以上族群，避免使用潛在不合理處方及應被開立但卻未開立之藥品準則。潛在不合理處方如長效benzodiazepines長期使用、腎功能不良，digoxin> 125μg長期使用；應被開立但卻未開立之藥品如慢性穩定心絞痛，建議開立β阻斷劑、慢性心房顫動者，需開立warfarin…等。
另外，在歐美地區，還有針對高齡族群進行抗膽鹼藥物和鎮靜藥物使用風險的評估工具：Drug Burden Index，簡稱DBI使用中。抗膽鹼藥物和鎮靜藥物與老人運動和認知功能受損有關，DBI 可以計算這二類藥物之累積劑量對認知及活動的影響，當DBI值偏高時，代表病人身體機能較差，平衡能力下降、虛弱、認知和記憶也差、跌倒風險增高，住院機會增加…等。
高齡族群之處方開立和評估可以參考這些用藥指南來進行，若須停藥時，則建議採逐步遞減劑量方式，確實教導病人或照護者避免突然停藥，減少戒斷症狀發生及嚴重度，如長期使用具抗膽鹼作用的藥物，驟然停藥，可能會導致膽鹼作用反彈，症狀包括噁心、盜汗和尿急等。
不良反應事件
藥物不良反應（Adverse drug reactions，簡稱ADRs）指的是在使用治療或預防疾病的常用劑量下，所發生的不良反應稱之；而藥物不良事件（Adverse drug events，簡稱ADEs）泛指藥物引起的任何傷害，包括不良反應、給藥錯誤等等。在美國，因藥物相關問題之住院率為2.4至6.5%，而一個統合分析研究結果發現，老年人因ADEs住院的風險是年輕人的四倍。ADEs 發生的原因可以來自於藥物交互作用，如使用warfarin者，同時併用NSAIDs藥物；亦或是不適當劑量投予，如腎功能不佳，投予一般劑量。ADEs發生常見的原因包括不適當的指示及監測不足，如何預防ADEs，是一個重要的問題，藥師可以透過與病人諮詢，與醫師聯繫，時時審視病人藥品，來降低ADEs的發生率，過去已有一些研究結果顯示，藥師參與醫療團隊如ICU、一般醫療或外科單位服務，可降低ADEs發生。
藥師評估病人尤其是老年族群的用藥處方時，應紀錄實際用藥項目及適應症，並且耐心教育病人所使用藥物的益處及風險，清楚病人用藥狀況，仔細了解是否有藥物交互作用存在及確實了解及記錄病人使用藥物後的反應，當需新增其他藥物治療時，須定期評估新增後的效益，藥師亦應隨時與病人和其他醫療人員溝通，保障病人之用藥安全。
（全文完）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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