臨床藥學交流

Nimodipine減量
對於動脈瘤蜘蛛網膜下腔出血的影響

◎文／藥師廖芬芬
動脈瘤蜘蛛膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）是一種高死亡率和併發症的疾病，有30~60% 的病人會發生遲發性腦缺血（delayed cerebral ischemia , DCI），而DCI相關的繼發性梗塞是功能預後不良的主要原因。研究顯示，DCI的病生理學是涉及多種機制，如腦血管痙攣、皮質擴散去極化、發炎反應、凝血路徑活化和微血栓形成等，其中腦血管痙攣在DCI的發展中扮演重要角色，一般在動脈瘤破裂後第3至4天開始，第7至10天左右達到高峰，並在第14天消退。
Nimodipine為鈣通道阻斷劑，截至目前（2025年）為止是唯一已知的aSAH後可降低DCI相關腦梗塞風險並改善預後的藥物，建議每4小時口服60mg，常見的副作用是因血管擴張導致平均動脈壓和腦灌注壓降低。如果給予升壓劑後仍無法達到足夠的平均動脈壓和腦灌注壓，治療指引建議將nimodipine減量或（暫時）停用。然而，目前對於較低劑量的nimodipine是否仍能保留其神經保護作用尚無定論。
最近的研究顯示，nimodipine的減量或停用可能導致臨床預後不良，例如Sandow 等人回顧性分析270位aSAH病人，在出血後前14天內減量或停用nimodipine，與血管攝影所顯示的血管痙攣及不良臨床結果風險增加有關。同樣地，Ditz等人回顧性分析205位aSAH病人，出血後5至10天期間降低nimodipine劑量，增加了DCI、血管攝影血管痙攣和DCI 相關梗塞的風險，並影響病人的預後。
Nimodipine有益於aSAH的預後，被認為不僅限於血管舒張和維持腦血流量，還包括多種神經保護作用，如nimodipine可能誘導纖溶活性（fibrinolytic activity）的增加，有助於纖維蛋白凝塊和微血栓的分解；或是降低皮質擴散性去極化（cortical spreading depolarization）的發生率；另外動物研究顯示nimodipine可預防神經的毒性，這些都與DCI的病生理學相關。
aSAH病人減少或中斷nimodipine劑量可能會對預後產生不利影響，但需要有前瞻性隨機對照研究來證實。因此，臨床藥師在nimodipine療程中的劑量評估與監測，對aSAH病人預後具有關鍵價值。


參考資料：
1. Diringer MN, Bleck TP, et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011;15(2):211.
2. Ditz C, Matone MV, et al. Risks of nimodipine dose reduction during the high-risk period for delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Rev. 2024;47(1):37. 
3. Sandow N, Diesing D, et al. Nimodipine Dose Reductions in the Treatment of Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurocrit Care. 2016 Aug;25(1):29.

（本文作者為高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部臨床藥師/
臺大藥理所碩士）