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預應式風險管理 提早避免錯誤發生

 

 

◎文╱藥師黃永成

 

現今由於民眾對於安全意識的抬頭及高醫療品質的要求下,常因醫療看病的爭議所導致的訴訟案件時有所聞,藥師不論是在醫院、診所或藥局的職業場所中,調劑給藥過程隱藏著許多疏失與漏洞,自然也存在許多可能的未知風險,直接或間接地造成民眾用藥錯誤的傷害,因而容易涉及用藥糾紛的爭議,因此,如何防範的措施就更加重要。


每個人都會犯錯(To error is human),當異常事件發生時,有的會運用品管改善工具如品管圈、根本原因分析等,來針對錯誤原因進行檢討改善,避免重覆再犯。調劑給藥過程大致與處方開立、藥品調劑及分送、給藥、藥品標示、包裝與命名、病人衛教、藥品監管與使用過程等有關,上述每個環節都有可能會發生連續性的失誤。常見的錯誤原因包括品項數量錯誤、交付錯誤、劑型錯誤、單位含量錯誤等,而這些原因也會隨著調劑環境及設備的完整性、個人因素及教育訓練等不同而有所差異。如果能建置預應式的管理模式如失效模式與效應分析(Failure mode and effects analysis,FMEA),就能降低錯誤的發生。


FMEA簡單來說,就是一種預防結構性失效的分析方法及預應式風險的管理概念,透過團隊運作的模式,選定不同專業背景的成員,以不同角度及思維共同探討調劑作業每個流程如處方開立、藥袋列印、調劑、覆核及交付藥品等,逐一檢核系統相關的錯誤因子及其影響的結果。從主題及成員選定、選擇需檢視的流程、製作甘特圖、繪製流程圖、分析主次流程、利用危害分析矩陣評估風險指數及運用決策樹分析,來決定採取改善行動的優先順序,進行系統性的評估與分析。對於許多高風險係數項目,交互討論修正或重新設計,將最關鍵的失效模式及其伴隨效應的影響降至最低。最後擬定行動方案與量測如建立形音相似藥品管理、定位及顏色管理機制等來加以改善,減少錯誤的發生。


「事前防範」觀念的養成是極其重要,除遵循三讀五對及調劑給藥標準作業流程外,若管理上能導入品管的觀念,提早檢視每一項步驟,找出預期性的錯誤原因,擬定有效的改善對策及監控各項除錯稽核指標,藉以提高作業的正確性。如何塑造以「病人用藥安全」為中心的專業藥事照護,仍是未來共同要努力的目標。


(本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師)

 

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