延緩慢性腎臟病惡化 藥物治療探討

◎文╱藥師黃永成
腎臟的主要功能是排出體內廢物及多餘的水分、維持身體酸鹼和電解質平衡及產生紅血球生成素（Erythropoietin, EPO）以維持紅血球的正常代謝，也可調節血壓等。腎臟功能一旦損傷，可能會產生貧血、抽筋或骨質疏鬆等症狀。
慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）定義為具有下列情況之一且持續三個月以上：(1)腎臟結構或功能性的異常，包括血液或尿液的分析、影像學及病理組織學上的異常，無論有無伴隨腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)的減少(2)GFR小於60mL/min/1.73m2，無論有無伴隨腎臟損害。
CKD的藥物治療需考量如何使用藥物，減緩殘餘腎功能下降及適當使用藥物，以避免殘餘腎功能惡化及藥物副作用的發生。造成CKD的成因很多，包含65歲以上年長者、罹患有家族腎臟病病史、高血壓、糖尿病、肥胖、代謝症候群或蛋白尿等病人，或是不當的用藥習慣和觀念等，都是罹患CKD的危險因素。
延緩CKD惡化的藥物
一、血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI）及血管收縮素阻斷劑（ARB）
ACEI如captopril、enalapril與ARB如 valsartan、olmesartan等都具有保護心臟血管與腎臟的作用，可用於發生微量白蛋白尿的第二型糖尿病病人（無論是否有高血壓）治療、並列為明顯蛋白尿的非糖尿病CKD病人、減緩糖尿病CKD或有明顯白蛋白尿的非糖尿病CKD病人腎病惡化的首選藥物。開始或調整 ACEI與ARB治療後一週內，建議評估GFR與血鉀濃度。
二、Pentoxiphylline
藉由非選擇性抑制磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）而產生抗發炎與免疫調節等功能；可促進周邊血管灌流，臨床上常用於治療周邊血管或腦血管疾病。使用可降低糖尿病合併CKD病人的蛋白尿；國內CKD病人使用ARB時，合併pentoxifylline治療可能可再降低蛋白尿。
三、重碳酸鹽
主要用來治療腎小管酸血症及其它代謝性酸血症，重碳酸鈉對使用顯影劑所引發之急性腎衰竭，無保護腎臟功效。慢性腎衰竭病人使用重碳酸鈉，維持HCO3>22mEq/L以上，可延緩腎功能惡化。
四、維生素D
主要作用是控制鈣質吸收、維持鈣磷平衡的重要物質。最常見的是麥角鈣醇（ergocalciferol, vitamin D2）與膽鈣醇（cholecalciferol, vitamin D3）。Paricalcitol為新的維生素D衍生物，選擇性地活化維生素D相關生物途徑，進而抑制副甲狀腺素合成，可有效控制次發性副甲狀腺機能亢進。CKD病人使用paricalcitol及IgA腎病變的病人使用calcitriol可能可以降低蛋白尿。
五、活性碳（克裏美淨）
AST-120（Kremezin®）是球形活性碳，可將腸道內尿毒素吸附在特殊奈米孔徑內，再排出體外，可以改善尿毒素症狀。早期CKD病人使用Kremezin可能可延緩腎絲球過濾率下降速度。
六、Statins /Fibrates類藥物
Statins可干擾膽固醇生合成如atorvastatin、rosuvastatin、pitavastatin等，fibrates藉由活化peroxisome proliferator-activated receptors（PPARα）刺激脂蛋白分解，主要作用是降低TG、增加HDL及小幅降低LDL如gemfi brozil、fenofibrate等。CKD病人合併明顯蛋白尿可考慮使用statins。糖尿病腎病變病人合併有蛋白尿者，建議使用fibrates。Statin副作用包括肌肉病變、橫紋肌溶解症則較罕見等，肝指數上升可能與使用劑量有關。CKD病人使用fibrates要注意產生肌肉病變，若同時合併使用statins，會增加肌肉病變、橫紋肌溶解症發生的風險。
上述藥物對於減緩糖尿病及非糖尿病的CKD病人腎功能惡化及降低蛋白尿方面有所助益，每種藥物使用時機及臨床療效也會有所差異，早期CKD時期可讓藥物產生預期治療效果。使用非類固醇消炎劑、肌肉鬆弛劑、抗生素、顯影劑等時，需審慎評估劑量的調整，以避免造成腎臟的傷害。
參考資料： 2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引
（本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師）