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延緩慢性腎臟病惡化 藥物治療探討

 

◎文╱藥師黃永成


腎臟的主要功能是排出體內廢物及多餘的水分、維持身體酸鹼和電解質平衡及產生紅血球生成素(Erythropoietin, EPO)以維持紅血球的正常代謝,也可調節血壓等。腎臟功能一旦損傷,可能會產生貧血、抽筋或骨質疏鬆等症狀。


慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)定義為具有下列情況之一且持續三個月以上:(1)腎臟結構或功能性的異常,包括血液或尿液的分析、影像學及病理組織學上的異常,無論有無伴隨腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)的減少(2)GFR小於60mL/min/1.73m2,無論有無伴隨腎臟損害。


CKD的藥物治療需考量如何使用藥物,減緩殘餘腎功能下降及適當使用藥物,以避免殘餘腎功能惡化及藥物副作用的發生。造成CKD的成因很多,包含65歲以上年長者、罹患有家族腎臟病病史、高血壓、糖尿病、肥胖、代謝症候群或蛋白尿等病人,或是不當的用藥習慣和觀念等,都是罹患CKD的危險因素。


延緩CKD惡化的藥物


一、血管收縮素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管收縮素阻斷劑(ARB)


ACEI如captopril、enalapril與ARB如 valsartan、olmesartan等都具有保護心臟血管與腎臟的作用,可用於發生微量白蛋白尿的第二型糖尿病病人(無論是否有高血壓)治療、並列為明顯蛋白尿的非糖尿病CKD病人、減緩糖尿病CKD或有明顯白蛋白尿的非糖尿病CKD病人腎病惡化的首選藥物。開始或調整 ACEI與ARB治療後一週內,建議評估GFR與血鉀濃度。


二、Pentoxiphylline


藉由非選擇性抑制磷酸二酯酶(Phosphodiesterase)而產生抗發炎與免疫調節等功能;可促進周邊血管灌流,臨床上常用於治療周邊血管或腦血管疾病。使用可降低糖尿病合併CKD病人的蛋白尿;國內CKD病人使用ARB時,合併pentoxifylline治療可能可再降低蛋白尿。


三、重碳酸鹽


主要用來治療腎小管酸血症及其它代謝性酸血症,重碳酸鈉對使用顯影劑所引發之急性腎衰竭,無保護腎臟功效。慢性腎衰竭病人使用重碳酸鈉,維持HCO3>22mEq/L以上,可延緩腎功能惡化。


四、維生素D


主要作用是控制鈣質吸收、維持鈣磷平衡的重要物質。最常見的是麥角鈣醇(ergocalciferol, vitamin D2)與膽鈣醇(cholecalciferol, vitamin D3)。Paricalcitol為新的維生素D衍生物,選擇性地活化維生素D相關生物途徑,進而抑制副甲狀腺素合成,可有效控制次發性副甲狀腺機能亢進。CKD病人使用paricalcitol及IgA腎病變的病人使用calcitriol可能可以降低蛋白尿。


五、活性碳(克堿淨)


AST-120(Kremezin®)是球形活性碳,可將腸道內尿毒素吸附在特殊奈米孔徑內,再排出體外,可以改善尿毒素症狀。早期CKD病人使用Kremezin可能可延緩腎絲球過濾率下降速度。


六、Statins /Fibrates類藥物


Statins可干擾膽固醇生合成如atorvastatin、rosuvastatin、pitavastatin等,fibrates藉由活化peroxisome proliferator-activated receptors(PPARα)刺激脂蛋白分解,主要作用是降低TG、增加HDL及小幅降低LDL如gemfi brozil、fenofibrate等。CKD病人合併明顯蛋白尿可考慮使用statins。糖尿病腎病變病人合併有蛋白尿者,建議使用fibrates。Statin副作用包括肌肉病變、橫紋肌溶解症則較罕見等,肝指數上升可能與使用劑量有關。CKD病人使用fibrates要注意產生肌肉病變,若同時合併使用statins,會增加肌肉病變、橫紋肌溶解症發生的風險。


上述藥物對於減緩糖尿病及非糖尿病的CKD病人腎功能惡化及降低蛋白尿方面有所助益,每種藥物使用時機及臨床療效也會有所差異,早期CKD時期可讓藥物產生預期治療效果。使用非類固醇消炎劑、肌肉鬆弛劑、抗生素、顯影劑等時,需審慎評估劑量的調整,以避免造成腎臟的傷害。


參考資料: 2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引


(本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師)


 

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