淺談神經性下泌尿道功能異常 臨床治療 

◎文╱藥師王奕山
神經性下泌尿道功能異常(NLUTD)是一種由於神經損傷或疾病而發生的膀胱功能障礙，使得醫療保健成本增加及需要更多的居家護理協助。
國際失禁學會(ICS)將NLUTD定義為「由於神經控制機制紊亂導致的下泌尿道功能障礙」。NLUTD常見於多發性硬化症(MS)、脊髓損傷(SCI)、脊髓脊膜膨出 (MMC)的患者。其次是帕金森氏症、腦血管事件、創傷性腦損傷、腦或脊髓腫瘤、馬尾症候群(Cauda equina syndrome, CES)、橫貫性脊髓炎、多系統萎縮、盆腔神經損傷和糖尿病。這類神經系統疾病導致泌尿系統相關的併發症，包括：尿失禁、尿路感染 (UTI)、尿石症、敗血症、輸尿管阻塞、膀胱輸尿管逆流 (VUR) 和腎功能衰竭。原因包括膀胱出口阻塞 (BOO)、輸尿管阻塞、尿路感染、結石。最重要的是，持續的膀胱內高壓。高壓可能來自結構阻塞、膀胱順應性差、逼尿肌-括約肌協同失調 (DSD)（逼尿肌和尿道括約肌同時收縮），或兩者的組合。NLUTD導致膀胱排空受損，超過 75%患者無法自行排尿。良好的膀胱排空策略可以保護腎功能，避免快速惡化，並減少尿道相關併發症（如 UTI 和腎或膀胱結石）。
歐洲泌尿外科學會指引建議，無論患者是否使用輔助膀胱引流，都應考慮使用抗毒蕈鹼藥物，做為NLUTD患者的一線藥物治療，以改善膀胱過動症狀和減少急迫性尿失禁和降低逼尿肌壓力 (GOR A,LOE 1a)。研究發現oxybutynin可改善最大逼尿肌壓力，大約降低 30-40%，同時也增加最大膀胱容量30-40%。但若治療效果不佳，就需考量導管引流、膀胱內注射肉毒桿菌onabotulinumtoxinA或是外科手術（如膀胱增大術、失禁尿流改道、尿道外括約肌切開術、膀胱頸閉合手術）。
最近兩篇RCT研究選用Beta-3腎上腺接受體作用劑(β-3 agonist)治療NLUTD，50 mg Mirabegron與安慰組相比，逼尿肌收縮時的體積顯著增加、膀胱順應性、尿失禁的比例顯著下降。但膀胱的容量沒達顯著增加。因此指引建議，對於有膀胱過動(OAB)和NLUTD症狀的患者，Mirabegron 可能是抗毒蕈鹼藥物的替代選項（GOR C,LOE 4）。對於中高風險的NLUTD患者，每年也需定期進行腎臟和膀胱超音波檢查。
參考資料：
1.	Kavanagh, A., et al., Canadian Urological Association guideline: Diagnosis, management, and surveillance of neurogenic lower urinary tract dysfunction - Executive summary. Can Urol Assoc J, 2019. 13(6): p. 156-165.
2.	Krhut, J., et al., Efficacy and safety of mirabegron for the treatment of neurogenic detrusor overactivity-Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurourol Urodyn, 2018. 37(7): p. 2226-2233.
3.	Welk, B., et al., A pilot randomized-controlled trial of the urodynamic efficacy of mirabegron for patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn, 2018. 37(8): p. 2810-2817.
（本文作者為彰化基督教醫院藥師）