糖尿病腎病患者 降血糖藥物的考量

◎文╱黃永成
糖尿病是造成慢性腎病（chronic kidney disease, CKD）最常見的原因之一，許多研究結果顯示，第一型或第二型糖尿病患，嚴格控制血糖可預防尿蛋白的上升及延緩慢性腎病的進展。但過度嚴格控制血糖則可能造成嚴重低血糖的副作用，一般建議將糖化血色素(HbA1c)控制在7%以下，長期下來可有效降低大小血管的併發症。
CKD的第1~2期可使用任一抗糖尿病藥物，但在第3~5期時，則需考量低血糖的風險，主要是因為胰島素及口服降血糖藥物的清除率下降及腎臟糖質新生的能力受損，部分藥品會有使用禁忌或需調降劑量的考量，因此需定期監控血糖。
罹患第二型糖尿病的CKD病人，在使用口服降血糖藥物時，需依據腎功能的衰退及可能的影響，評估是否適合選用或需調整劑量（表一），分類說明如下：
1. 雙胍類（Biguanides）
Metformin 主要由腎臟排除，引起乳酸性酸中毒發生率相當低。對於腎功能可能突然惡化或eGFR< 45 ml/min/1.73m2時，應謹慎使用及評估使用的必要性；eGFR< 30 ml/min/1.73m2 時，則不建議使用。
2. 促胰島素分泌劑（insulin secretagogues）
(1) Sulfonylureas
第一代Sulfonylureas 包含acetohexamide、chlorpropamide、tolazamide及tolbutamide，上述藥品的活性代謝物有顯著降血糖作用，目前較少使用。第二代Sulfonylureas 包含glipizide、gliclazide、glyburide、glimepiride等，其中glipizide與gliclazide較適用於CKD病人。Glipizide的半衰期及清除率不受eGFR降低影響，不會對血糖造成影響，CKD病人使用不需調整劑量。Gliclazide代謝物不具活性，輕、中度腎功能不良不需調整劑量，嚴重腎功能不良則不建議使用。
(2) Meglinitides類
Repaglinide濃度、半衰期及曲線下面積會因eGFR降低而增加，但不需調整劑量。Nateglinide的活性代謝物會因eGFR 降低造成累積，CKD病人需小心使用。
3. Thiazolidinediones類
Pioglitazone主要經由肝臟代謝，CKD病人不需調整劑量；但會造成體液滯留、心臟衰竭及水腫，對於排除鹽類及水分功能已受損的CKD病人，應審慎使用。
4. DPP-4抑制劑
Sitagliptin、saxagliptin、vildagliptin、alogliptin在腎功能不良時，需考量調降劑量。Linagliptin主要經由糞便排泄，腎臟代謝比率非常低，CKD病人不需調整劑量。
5.α-glucosidase抑制劑
Acarbose在CKD病人其原型藥及代謝物濃度皆會上升，一般不建議用在第3期以上的病人；Miglitol經由腎臟排泄會有蓄積情形，也不建議使用第3期以上的病人。
6. SGLT2 抑制劑
Empagliflozin、dapagliflozin、canagliflozin、ertugliflozin等，在eGFR< 30 ml/min/1.73m2 時，則不建議使用。
糖尿病病人除了應積極控制血糖，也需定期驗尿、檢查腎功能，如發現腎臟功能有衰退情況，醫師評估可選用部分藥物預防或治療腎臟的初期損傷，改善微蛋白尿的症狀。合併有第二型糖尿病及慢性腎病的病人，因容易干擾對醣類及藥物的代謝，進而影響藥物於血中濃度的波動，造成低血糖的發生，在口服降血糖藥物的選用時需謹慎評估考量。
參考資料
 2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引、Micromedex、藥品仿單。
（本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師）