臨床藥學大觀園

《御藥之道》

Ceftazidime-avibactam用於治療重症病人CRE感染

◎文╱黃偉倫
根據2019年台灣院內感染監視資訊系統第四季季報顯示，K. pneumoniae (11.1%)、E. coli (8.7%)、P. aeruginosa (6.5%)、A. baumanii (5.6%)、Enterobacter spp. (3.5%) 等，為醫學中心加護病房醫療照護相關感染主要之革蘭氏陰性菌。Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) 比例自2009年開始有逐年增加之趨勢，由5.0%上升至23.6%，carbapenem-resistant K. pneumoniae更是由9.0%上升至40.0%。因此，如何合理使用抗生素，是臨床人員重要的課題。
Ceftazidime (CAZ) 為第三代cephalosporins，avibactam (AVI) 為非β-lactam結構之β-lactamase inhibitors，可抑制Ambler class A (如CTX-M、KPC)、class C (如AmpC) 及部分class D (如OXA-48) β-lactamase。體外試驗 (INFORM global surveillance) 顯示34,062株Enterobacteriaceae達99.5%對CAZ-AVI具敏感性。MBL (-)、KPC (+)、OXA-48-like-lactamase (+) 菌株之敏感性分別為97.7%、98.7%、98.5%，MBL (+) 菌株則為3.4%。第三期臨床試驗 (RECLAIM、RECAPTURE、REPRISE、REPROVE) 顯示，CAZ-AVI在複雜性腹腔內感染、複雜性泌尿道感染、院內肺炎 (含呼吸器相關肺炎) 之臨床療效不劣於對照組。然而目前CAZ-AVI用於治療CRE之感染以觀察性研究為主，尚無隨機分派試驗，且重症病人使用之研究較少。
Tsolaki等人於2020年回溯性分析77位加護病房重症病人 (使用呼吸器、感染症發作時SOFA score > 3分、APACHE II score > 10分) 使用含CAZ-AVI (41位) 或未使用CAZ-AVI (對照組，36位) 治療CRE感染之臨床療效。血流感染與呼吸器相關肺炎為兩組最主要的感染部位，CAZ-AVI組血流感染比例較低 (53.7% vs. 77.8%, p=0.027)，呼吸器相關肺炎比例較高 (46.3% vs. 19.4%, p=0.012)。CAZ-AVI組有較高比例病人使用單一抗生素療法 (22% vs. 2.8%, p<0.05)。結果顯示，CAZ-AVI組之SOFA score改善情形 (Day 4: -1.80±0.73 vs. 0.84±0.50, p=0.006; Day 10: -2.38±0.89 vs. 1.20±0.72, p=0.003)、微生物根除率 (94.3% vs. 67.7%, p=0.021)、臨床治癒率 (80.5% vs. 52.8%, p=0.010)、28天存活率 (85.4% vs. 61.1%, log-rank test=0.035) 均顯著優於對照組，且較少病人復發 (2 vs. 12, p=0.042)。菌血症病人次分析中，CAZ-AVI組別 (n=36) 之SOFA score改善情形 (Day 4: -2.04±1.21 vs. 0.58±0.51, p=0.046)、微生物根除率 (100% vs. 73.9%, p=0.014)、臨床治癒率 (81.8% vs. 53.6%, p=0.038) 優於對照組 (n=28)。安全性方面，兩組於day 0、day 4、day 10之肝、腎功能與凝血反應皆無顯著差異，CAZ-AVI組血中肌酸酐則有較低的趨勢，兩組分別有2位、4位病人於感染後第5天使用連續性腎臟替代治療 (p=0.653)。多變項分析顯示使用CAZ-AVI為28天存活率 (OR 5.575, p=0.012) 及臨床治癒率 (OR 5.125, p=0.004) 之正向因子。
雖CAZ-AVI對其他加護病房常見致病菌如Acinetobacter spp.、Stenotrophomonas spp.皆缺乏可信之抗菌效力，但提供了治療CRE感染之另一選擇。 
參考資料：
1.	2019年台灣院內感染監視資訊系統監視季報 (第4季)。衛生福利部疾病管制署網站。
2.	Tsolaki V, Mantzarlis K, Mpakalis A, et al. Ceftazidime-avibactam to treat life-threatening infections by carbapenem-resistant pathogens in critically ill mechanically ventilated patients. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64:e02320-19.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師／臺灣大學臨床藥學研究所碩士）