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美「傳明酸」誤注脊髓 死亡率過半

 

↑圖一,左為bupivacaine,中為tranexamic acid(傳明酸),右為ropivacaine。

 

◎文╱藥師毛志民

 

美國國家警訊網絡於9月9日發布三例誤將「傳明酸」(tranexamic acid)注射入脊髓內意外事件,導因於「傳明酸」混入局部麻醉劑藥bupivacaine,值得藥師留意。


第一例是接受膝部手術時發生,麻醉師立刻發現錯誤,病人發生抽搐,隨後恢復。第二例是進行膝關節置換手術時發生,病人倖存,但也歷經抽搐和蛛網膜炎(arachnoiditis)引發強烈疼痛。第三例是進行雙膝關節置換手術時發生,病人發生抽搐,昏迷數日。


在美國,tranexamic acid, bupivacaine, ropivacaine都是藍色瓶蓋(如圖一)。儘管標籤顏色與瓶身尺寸不同,但是整齊地直立排列時,舉目所視僅可看到瓶蓋,更遺憾地是經常使用這些藥品的手術室、產房和急診室可能未常規使用條碼辨識系統,以致未能識別造成嚴重醫療疏失。


「傳明酸」是強效神經毒素,誤經由脊髓途徑常引發抽搐、神經受損、心室纖維顫動與下半身癱瘓,死亡率約50%。


參考資料:


Dangerous wrong-route errors with tranexamic acid. 2020/9/17取自https://reurl.cc/Q34Zk9

 

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