健保署：慢箋超次申報回溯審查注意事項(上)

◎文╱台南記者黃大晉
中央健保署南區業務組去(108)年10月底發函給轄區多家健保藥局，回溯審查指出，該藥局107年慢性病連續處方箋有超次調劑申報者。部分藥局自行清查發現，有些是申報時填錯就醫日期或就醫科別，或填錯就醫序號，結果遭到健保署承辦人員告知需整筆處方箋費用核刪，讓這些藥局紛紛向公會反應。
南區各縣市公會理事長連袂於今年1月10日前往健保署南區業務組進行溝通，獲得善意回應。健保署南區業務組7月9日透過視訊會議舉辦「藥事服務申報說明會」，讓健保藥局藥師清楚應注意事項，以降低申報錯誤率。
健保署南區業務組回溯107年慢箋程序審查，以超次申報錯誤占率最高，其主要超次的原因又以「預先鍵入調劑資料，與下次實際領藥日期重複；預製前次處方，未將資料刪除」最常發生，107年回溯審查錯誤型態占比如附表一。
健保署強調，慢性病連續處方箋超過處方可調劑次數之案件不予支付。
對於同處方不同藥局重複申報的原因常見三類型：（一）申報資料由診所端直接轉檔，但保險對象未於該藥局領藥。（二）健保卡過卡後，(1)調劑時發現有缺藥情形，請保險對象轉往它處調劑卻忘記刪除。(2)因系統操作錯誤將上一筆資料倒入申報系統。（三）調劑後漏蓋章，保險對象再往他處調劑。
另外，每月申報費用常見的錯誤包括：
一、資料填載不完整、不正確：欄位錯誤→病患ID、出生日期、就醫日期、就醫序號、機構代碼等，以致勾稽不到。
二、與院所藥品成分不同：替代藥品應以相同或低於原處方藥品價格之同成分、同劑型、同含量取代。
三、重複申報：1.藥局同一處方申報兩筆費用或藥事服務費 2. 慢箋就醫序號申報錯誤（如IC02, IC03）3. 同一處方箋不同藥局重複申報。
四、醫令數量異常：常見於非口服、錠劑藥品，如：胰島素申報30瓶、口內膏28瓶、噴霧劑56瓶…。
五、用藥代碼及價格未更新：每月的全民健康保險藥品價格異動應自行下載更新。