淺談化療藥施打順序 臨床效益

◎文╱藥師章雯琪、王奕山
對於癌症的病人，臨床上為了提高對化療的反應率，藥物通常被合併不同機轉的抗腫瘤細胞藥物。所以審核處方時，常會看到幾個藥品組合成的chemotherapy regimen。有時也有多種化學藥物組合配方搭配標靶治療，甚至免症療法。
但是，臨床上面臨到許多輸注順序的問題？到底哪個藥品先施打？或是後施打會不會影響治療反應率或不良反應？在許多臨床試驗中不一定有清楚描述，因此透過文獻整理以下重點，請參閱表一，在非小細胞肺癌的治療中，須先施打paclitaxe再給予cisplatin，這樣才可以降低骨髓抑制的副作用。當順序逆轉，cisplatin早於paclitaxel時，可能發生嚴重且長時間的中性粒細胞減少（neutropenia），這可能會延遲患者接受化療所規定的時間。對乳癌的治療則須先施打 doxorubicin 或 cyclophosphamide再給予paclitaxel，才能發揮治療最大效益。
另外，當paclitaxel和doxorubicin併用時，必須先給 paclitaxel，因為相反的順序反而會造更大的毒性，包括心臟毒性增加、嗜中性白細胞減少、黏膜發炎比例增加，顯示使用的次序會影響不同的臨床毒性。而vinorelbine需在gemcitabine給藥前施打，則可增加gemcitabine曲線下面積和最大濃度。相反順序，先給gemcitabine再給vinorelbine，則被發現在體內無效。
另一個例子是methotrexate 隨後是docetaxel的順序是拮抗性的，因此不但沒有療效，反而引起嚴重的中性粒細胞減少，因此正確的藥物順序不但可以提升治療反應率及療效，也能有效減少藥物不良反應。在安全性和有效性方面，文獻中提供許多好的順序經驗。如果文獻中沒有明確定義，關於化療的順序建議，應該遵循該方案原始研究中建議的順序。
期待未來有更多藥物組合的最佳施打順序。隨著單株抗體藥物的研發，標靶治療和免疫療法的治療加入，常常可以見到這些藥品合併傳統療法藥品的使用。例如：治療Non-Hodgkin lymphoma（NHL）使用R-CHOP chemotherapy regimen，就是rituximab這個單株抗體藥品合併傳統化療藥品來使用，對於使用順序，臨床上是單株抗體藥品先施打，查無單株抗體藥品後施打的文獻，所以我們只能根據原始研究中建議的regimen來作施打順序。
至於免疫療法藥品，例如：抗PD-1抗體的Nivolumab（Opdivo®）和Pembrolizumab（Keytruda®），目前臨床上藥廠研究也都是先施打，期望未來能有更多證據相關的研究，提供如何施打順序才是對病人最有利的。
（本文作者為彰化基督教醫院藥師）