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淺談化療藥施打順序 臨床效益

 

◎文╱藥師章雯琪、王奕山

 

對於癌症的病人,臨床上為了提高對化療的反應率,藥物通常被合併不同機轉的抗腫瘤細胞藥物。所以審核處方時,常會看到幾個藥品組合成的chemotherapy regimen。有時也有多種化學藥物組合配方搭配標靶治療,甚至免症療法。


但是,臨床上面臨到許多輸注順序的問題?到底哪個藥品先施打?或是後施打會不會影響治療反應率或不良反應?在許多臨床試驗中不一定有清楚描述,因此透過文獻整理以下重點,請參閱表一,在非小細胞肺癌的治療中,須先施打paclitaxe再給予cisplatin,這樣才可以降低骨髓抑制的副作用。當順序逆轉,cisplatin早於paclitaxel時,可能發生嚴重且長時間的中性粒細胞減少(neutropenia),這可能會延遲患者接受化療所規定的時間。對乳癌的治療則須先施打 doxorubicin 或 cyclophosphamide再給予paclitaxel,才能發揮治療最大效益。


另外,當paclitaxel和doxorubicin併用時,必須先給 paclitaxel,因為相反的順序反而會造更大的毒性,包括心臟毒性增加、嗜中性白細胞減少、黏膜發炎比例增加,顯示使用的次序會影響不同的臨床毒性。而vinorelbine需在gemcitabine給藥前施打,則可增加gemcitabine曲線下面積和最大濃度。相反順序,先給gemcitabine再給vinorelbine,則被發現在體內無效。


另一個例子是methotrexate 隨後是docetaxel的順序是拮抗性的,因此不但沒有療效,反而引起嚴重的中性粒細胞減少,因此正確的藥物順序不但可以提升治療反應率及療效,也能有效減少藥物不良反應。在安全性和有效性方面,文獻中提供許多好的順序經驗。如果文獻中沒有明確定義,關於化療的順序建議,應該遵循該方案原始研究中建議的順序。


期待未來有更多藥物組合的最佳施打順序。隨著單株抗體藥物的研發,標靶治療和免疫療法的治療加入,常常可以見到這些藥品合併傳統療法藥品的使用。例如:治療Non-Hodgkin lymphoma(NHL)使用R-CHOP chemotherapy regimen,就是rituximab這個單株抗體藥品合併傳統化療藥品來使用,對於使用順序,臨床上是單株抗體藥品先施打,查無單株抗體藥品後施打的文獻,所以我們只能根據原始研究中建議的regimen來作施打順序。


至於免疫療法藥品,例如:抗PD-1抗體的Nivolumab(OpdivoⓇ)和Pembrolizumab(KeytrudaⓇ),目前臨床上藥廠研究也都是先施打,期望未來能有更多證據相關的研究,提供如何施打順序才是對病人最有利的。


(本文作者為彰化基督教醫院藥師)

 

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