淺談恐慌症的藥物治療
◎文╱黃永成
恐慌症（panic disorder ,PD）是一種慢性精神疾病，早期診斷不易發現，主要特徵為突發性的恐慌發作，症狀與自律神經失調相似，可能會出現胸痛、心悸、呼吸急促、頭暈或腸胃不適等症狀。據估計，在美國恐慌症的終生盛行率（lifetime prevalence）是為4.7％，女性的終生盛行率為5％；男性則為2％，女性罹患的比例為男性的兩倍，發病年齡不論性別，大約介於25至53歲之間。需特別留意恐慌症患者有較高的自殺傾向、社交功能不佳和濫用藥物的發生率。
詳細的病因至今尚不完全清楚，目前推估最可能影響的因素包括遺傳、生活壓力、性格、社會心理等，在神經生物學研究部份，發現可能與腦神經傳遞物質如正腎上腺素、血清素、γ-胺基丁酸（γ-Aminobutyric acid, GABA）、促腎上腺皮質激素釋放因子的傳遞功能異常，導致不平衡有關。相關的研究發現，GABA濃度降低時，會導致恐慌發作期間的焦慮無法控制；當缺乏血清素時，會促進恐慌反應，給予藥物如選擇性血清素再回收抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI），透過阻斷再回收來提高血清素的血中濃度，可有效治療PD。
PD發作時，可能會在很短的時間內，出現多種臨床症狀包括頭暈、心悸、胸悶、胸痛、呼吸急促難、窒息感、腹部不適等生理症狀，及失真感、害怕失去控制等部份心理症狀。診斷上除了突然發作恐懼或不適之外，病患還必須至少出現四種PD（或更多）症狀如心悸、出汗、發抖或顫慄、呼吸短促等，一般在10分鐘內症狀嚴重度會達到最高點，通常持續幾分鐘至半小時左右。主要仍需根據美國精神醫學會公佈「Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders」第五版（DSM-5）作為診斷參考的準則。
在非藥物的治療包括認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）、病患支持（patient support）及以恐慌為重點的心理療法。CBT是強調在工作同盟的基礎上，協助病患的學習和實踐，許多研究證實CBT對PD具有療效。心理療法是利用對過去的感覺和壓力源的探索來緩解PD。
治療藥物包括選擇性血清素再回收抑制劑(SSRI)、血清素-正腎上腺素再回收抑制劑(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)，三環抗憂鬱劑(Tricyclic Antidepressant, TCA)及苯二氮平類(Benzodiazepines, BZD)類藥物（表一）。根據美國精神病學協會（APA）的治療指引，建議將SSRI和SNRI作為一線藥物，通常需要服用4到6週的時間才能改善症狀，因此常加入BZD可更快速控制症狀。
另外，治療合併憂鬱症或濫用藥物風險的患者時，使用SNRI、SSRI或TCA可能會有所助益，使用這類藥物時，一般起始劑量都由低劑量開始，每隔一周對患者進行一次監測，再逐漸增加到治療劑量，建議以SSRI或SNRI進行一年以上的維持治療期，以降低復發的機率。若要減低劑量或停藥，需要考慮多項因素如症狀控制的穩定度、可能面臨的壓力、減藥後恐慌的復發狀況等，待醫師整體評估後，再逐月緩慢減低藥量，並觀察臨床症狀及是否有復發的狀況。
PD的致病原因，目前仍持續進行多方面的調查和研究，沒有一種適用於所有PD患者的單一療法，正確的鑑別診斷是相當重要的，除了臨床的表徵，也需考慮是否有其他共病症等問題，整體評估後，選擇最適當的藥物治療，並衛教患者有關藥物順從性、不良反應問題等，同時給予心理層面的支持與鼓勵，協助儘早改善PD引起的不適。
參考資料：
1.	Adigun M. Pharmacologic Management of Acute and Chronic Panic Disorder. US Pharm. 2015;40(11):HS24-HS30.
2.	Work Group on Panic Disorder, Stein MB: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic disorder, 2nd ed. 2009:33. 
（本文作者為台大醫院雲林分院藥劑部藥師）