Progesterone用於中樞神經性睡眠呼吸暫停(下)

◎文╱黃邱筠1、王文君2
CSA疾病
一. 簡介
中樞神經性睡眠呼吸暫停 （Central sleep apnea, CSA）因中樞發出的呼吸驅動力（respiratory drive）異常，導致胸腹運動減少，產生呼吸氣流停止與通氣量減少，亦因氧合血紅蛋白飽和度降低，造成中樞性呼吸暫停反復發作，引起陣發性夜間呼吸困難。症狀不易被察覺或低估其重要性，常出現的症狀有白天過度嗜睡、注意力不集中及夜間睡眠質量差。
二. 機轉
1.	非快速動眼睡眠期（NREM）的呼吸，與動脈二氧化碳張力（PaCO2）密切相關，任何刺激，例如缺氧、分泌物增加或肺容量減少皆可能引起呼吸過快。
2.	呼吸過快會導致通氣過度和低碳酸血症，引起中樞性呼吸暫停，導致PaCO2升高。
3.	當PaCO2升高時，人體感受到缺氧就會再導致通氣過量及低碳酸血症，並伴隨再一次的中樞性呼吸暫停，不斷循環反覆。如下圖所示。







4.	呼吸中止的因素不完全是低碳酸血症，多數人在睡眠過程中會發生短暫性呼吸過快，但鮮少發生中樞性呼吸暫停。在健康個體中，呼吸過快會引起一種神經系統反應，延遲並減輕刺激後的通氣下降幅度，降低中樞性呼吸暫停發生的頻率。
5.	睡眠障礙與賀爾蒙的關係：
	睡眠障礙可能以多種方式與賀爾蒙相互影響。呼吸暫停會導致睡眠中斷，擾亂睡眠週期；缺氧可能直接影響中樞神經傳導物質，從而影響下視丘、腦垂體及內分泌腺的分泌。最後，睡眠紊亂會擾亂睡眠控制的內分泌節律，導致內分泌和代謝異常。
三. 疾病治療原則/藥物調整原則
根據文獻提及，在男性肌肉注射50 mg progesterone後，可以成功促呼吸作用並增加通氣量4。
本例說明
1. 個案9月4日因跌倒硬腦膜下血腫入住加護病房，初期使用氧氣面罩，後因肺炎及呼吸困難改用呼吸器。
2. 住院期間醫師評估為CSA，給予progesterone三天，劑量100mg睡前一顆，後因無明顯效益，停止此醫囑。期間仍持續監測呼吸情況，評估是否能脫離呼吸器，但個案直至11月轉院期間皆無法移除呼吸器
3.	文獻對於使用progesterone誘導CSA病人自主呼吸之劑量、療程與途徑並無明確建議；此個案睡前一顆100mg口服，與文獻的肌肉注射50mg的劑量與途徑皆不相同。
4.	CSA的特徵是睡眠期間缺乏呼吸驅動力，這些夜間呼吸障礙會導致某些合併症及增加心血管疾病風險。本個案，於9月10日已使用氣管內管輔助呼吸，至10月醫師處方progesterone誘導病人自發性呼吸，因效益不明顯於試用三天後停用。分析此個案入院時已有腦部血腫、心血管及癲癇發作等疾病，生命徵象不穩定，雖用上progesterone仍無法移除呼吸器，因此仍無法證實progesterone對本案的臨床效益。
結論
未來需要更多的臨床個案，以佐證此藥用於CSA之效益、途徑及劑量。
參考文獻
5.	D.J. Eckert, A. S. Jordan,P. Merchia, A. Malhotra  (2007) Central sleep apnea: Pathophysiology and treatment. Chest, 131(2); 595–607.
（本文作者為羅東博愛醫院藥劑科通科藥師1、羅東博愛醫院門診藥局組長2）