◎文╱樊蓉
慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是我國十大死因的第 7 位。世界衛生組織指出，COPD約佔全球死亡人數6%，2016年高居全球死因第三位，是最嚴重的慢性疾病之一。目前治療準則是根據GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 治療指引，主要治療為使用吸入性藥品，如吸入性類固醇 (inhaled corticosteroids, ICS)、長效乙二型交感神經致效劑 (long acting β2 adrenergic receptor agonist, LABA) 和長效蕈毒鹼性拮抗劑 (long acting muscarinic antagonist, LAMA)。治療傾向先使用單一藥品治療，再升階為雙重或三重療法 (triple therapy) 以達症狀控制目標。GOLD指引建議反覆發作症狀嚴重控制不佳的病人在LAMA合併LABA雙重治療後產生惡化時，可考慮LAMA、LABA合併ICS的三重治療。過往研究顯示併用多種吸入劑的三重療法可以改善COPD病患之FEV1 (forced expiratory volume in one second) 及健康狀況。Zheng等人為確認三重療法相較於雙重療法是否更能預防COPD發作，並進一步比較複方三重療法單一吸入劑與同時併用多支吸入劑的療效及安全性，篩選出21篇隨機對照試驗進行統合分析 (meta-analysis)。
結果顯示無論是和單用LAMA (RR 0.71, 95%CI 0.60-0.85) 或LAMA併用LABA 的雙重療法 (RR 0.78, 95%CI 0.70-0.88) 及ICS併用LABA (RR 0.77, 95%CI 0.66-0.91) 相比，三重療法皆可顯著降低中度或重度發作機率，同時延緩第一次發生中度或重度發作的時間、顯著改善波谷FEV1及平均SGRQ (St. George's respiratory questionnaire) 總分。各組總死亡率沒有差異，三重療法亦未提高副作用及心血管事件發生率。但值得注意的是，三重療法在與LAMA併用LABA的雙重療法比較中顯著提高了肺炎的風險 (RR 1.53, 95%CI 1.25-1.87)，雖然與其他組別沒有顯著差異，但與單用LAMA組相比亦觀察到肺炎有增加的趨勢 (RR 1.30, 95%CI 0.79-2.12)。作者根據過往研究結果推論可能原因是，ICS相較於安慰劑原本就有提高肺炎的機率所致。研究中亦針對三重療法中使用單一複方吸入劑和三種吸入劑併用進行比較，兩組療效及安全性皆無顯著差異，雖然臨床使用上單一吸入劑確實可以減少使用錯誤的機率。根據過往研究指出單一吸入劑相較於LABA併用ICS顯著降低非藥物的相關費用，顯示複方三重療法的單一吸入劑可提供更簡便的給藥，提升病患服藥順從性、疾病控制和降低醫療支出。根據TRIBUTE trial，eosinophils 2%以上的COPD病人群族，三重療法相較於雙重療法可以顯著降低惡化率，另外 IMPACT trial也觀察到eosinophils濃度 150 cells/μL以上的病人使用三重療法有顯著成效，作者分析 eosinophils數量或許可以作為使用三重療法的生物標記。
總結此篇統合分析研究，使用三重療法可以降低COPD病人中度或重度發作、改善肺功能及生活品質，但無法提升病患存活率，且可能提高肺炎的風險。因此在尚未有更進一步研究瞭解其使用在不同 COPD表型的病人 (如eosinophils濃度、病人特徵或是發作病史) 的療效與風險前，應限用於症狀較嚴重且雙重療法無法有效控制的病人。
引用文獻
1. Zheng Y, Zhu J, Liu Y, et al. Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;363:k4388.
2. Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD012066.
（醫院藥學部臨床藥師／國立陽明大學藥理所臨床藥學組碩士）
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