◎ 文╱張齡方
痛風為體內尿酸積蓄，導致一個或多個關節發生紅、腫或疼痛的急性關節炎，febuxostat可有效降低血中尿酸濃度，於2009年獲美國FDA核准用於治療慢性痛風患者之高尿酸血症。Febuxostat上市前的第三期臨床試驗 (APEX trial) 發現，相較於安慰劑及allopurinol，使用febuxostat的病患在治療過程中，發生胸痛、冠狀動脈疾病、心肌梗塞及心房顫動等嚴重心血管不良反應之風險較高，導致停藥之比率亦較高，故於仿單加註警語。此外，FDA要求藥廠在藥品上市後，應執行藥品安全性臨床試驗 (CARES trial) 以了解因果關係。
該試驗為一多中心、雙盲之非劣性研究，納入條件為：1. 50歲以上男性或55歲以上女性，至少符合一項美國風濕學會的痛風診斷標準。2. 病人曾患心肌梗塞、中風、曾因不穩定心絞痛或暫時性腦缺血入院治療、曾進行冠狀動脈或腦血管重建手術、周邊血管疾病，或糖尿病合併血管病變。3. 血中尿酸高於7.0 mg/dL或血中尿酸高於6.0 mg/dL合併痛風控制不佳。納入之病患隨機以febuxostat或allopurinol治療，主要試驗終點為心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風，或需緊急血管重建之不穩定心絞痛之合併終點。次要試驗終點則包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風之合併終點，以及主要試驗終點所含項目之各別風險分析。另針對安全性再分析全死因死亡及心因性死亡。該試驗共收錄6190位病患，febuxostat組及allopurinol組分別為3098與3092人，平均追蹤32個月。研究結果顯示，febuxostat的心血管事件風險不劣於allopurinol (HR: 1.03，CI: 0.87-1.23，p =0.002)，但使用febuxostat族群發生心因性死亡 (HR: 1.34，CI: 1.03-1.73，p =0.03) 及全死因死亡之風險 (HR: 1.22，CI: 1.01-1.47，p =0.04) 顯著較高。心因性死亡中以心因性猝死的發生率最高，且與使用NSAID類藥物及未使用低劑量aspirin相關。
此研究結論為，對於已有心血管病史之痛風患者，febuxostat與allopurinol的心血管風險相當，但使用febuxostat之心因性死亡及全死因死亡發生率可能較高。然本研究受試者的停藥率高(febuxostat v.s. allopurinol: 57.3% v.s. 55.9%)，且完成追蹤的病人比率偏低 (febuxostat v.s. allopurinol: 45% v.s. 44.9%)，雖然作者認為失去追蹤及完成追蹤兩組病患之基本特質雷同，但原先隨機分派的效果是否仍存在，研究效度是否受影響而導致研究結果產生偏差，仍需更多數據佐證。
引用文獻
White WB, Saag KG, Becker MA, et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in Patients with gout. N Engl J Med 2018;378:1200-10.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師/陽明大學藥理所臨床藥學組碩士）
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