臨床藥學大觀園

《習藥之道》

Allopurinol用於無症狀高尿酸血症之必要性

◎ 文╱林家潔
病人問：聽說降尿酸藥allopurinol可能造成嚴重過敏，若健檢發現尿酸高但沒有痛風症狀，一定要吃allopurinol嗎?
藥師答：由於allopurinol存在發生率低但嚴重之皮膚過敏風險如史蒂文生氏-強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 及毒性表皮壞死溶解症 (toxic epidermal necrolysis, TEN) 等，對於以allopurinol治療無症狀高尿酸血症目前仍有爭議，多數建議先以飲食控制。
現有證據僅建議下列三種無症狀高尿酸血症者使用allopurinol：(1)持續性血中尿酸值過高，男性大於13 mg/dL、女性大於10 mg/dL，以減少高尿酸導致腎毒性，減緩腎功能惡化；(2) 每日尿液尿酸排泄量大於1100 mg者，以避免尿酸結石；(3) 接受放射線或化療的病患，以防止急性尿酸腎病變及腫瘤溶解症後群 (tumor lysis syndrome)。
藥師該知道的事
痛風是一種常見的慢性關節炎，病程及臨床表徵分為下列四個階段：無症狀高尿酸血症、急性痛風性關節炎、不發作間歇期、慢性痛風石關節炎。高尿酸血症之定義為尿酸值大於7.0 mg/dL，尿酸值越高、持續時間越久，產生急性痛風的風險則越高，但非所有高尿酸血症病人都會演變成痛風。
據統計美國男性患有高尿酸血症者約佔5-8%，其中僅有5%最終會產生痛風，因此根據2012年American College of Rheumatology (ACR) 治療指引，無症狀高尿酸血症之病人通常不需立即以降尿酸藥物治療，而是須先找出原因並設法改善。部份研究指出高尿酸血症可能與心血管疾病、腎損傷及代謝功能異常相關，投予降尿酸藥品可能會降低上述風險，然確切療效仍須更多研究證實。
Allopurinol為xanthine oxidase抑制劑，可減少尿酸生成，進而減低血清與尿液中之尿酸，為痛風治療之首選用藥，由於廣泛使用allopurinol，其造成的不良反應已有許多案例被提出，輕則皮膚紅疹、搔癢，重則產生DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)、SJS及TEN等致死率高達26%的皮膚不良反應，根據Carnovale等人於2014年的研究發現，2012年9月至2013年9月間10件allopurinol導致SJS之案例中，竟有7位病患本身無須服用allopurinol，其中更導致一名病患死亡，由此可知，倘若所有高尿酸血症病人皆投予allopurinol，不僅未帶來好處反而把病人暴露在高危險之中。
現有證據僅建議下列三種無症狀高尿酸血症者使用allopurinol：(1) 持續性血中尿酸值過高，男性大於13 mg/dL、女性大於10 mg/dL；(2) 每日尿液尿酸排泄量大於1100 mg者；(3) 接受放射線或化療的病患。
因allopurinol導致過敏與HLA-B*5801基因高度相關，建議於使用前先檢測HLA-B*5801基因；此外，慢性腎衰竭病人產生過敏之風險較高，使用時應特別小心過敏反應，亦需依腎功能調整劑量。
參考資料
1.	Carnovale C, Venegoni M, Clementi E. Allopurinol overuse in asymptomatic hyperuricemia: a teachable moment. JAMA Intern Med 2014;174:1031-2.
2.	Hung SI, Chung WH, Liou LB, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. PNAS 2005;102:4134-9.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師/國立臺灣大學藥理所碩士）