病人用藥教育

淺談慢性蕁麻疹







◎文╱林聖茹
蕁麻疹是造成許多民眾困擾的皮膚問題，在台灣蕁麻疹的盛行率約20%，有1%為慢性蕁麻疹 ( chronic urticarial )，其中女性的好發率為男性的二倍。 
慢性蕁麻疹的病因
發生急性蕁麻疹的原因通常較容易找到，根據目前的研究認為使用特定的藥物 (如：非類固醇類消炎止痛藥)、食物、昆蟲叮咬…等都跟急性蕁麻疹的發作有關。但還是有大於50% 的急性蕁麻疹是找不出原因的。至於慢性蕁麻疹由於誘發的因素更多，也就更難找出問題來源，包括溫度、皮膚刺激、壓力、情緒、劇烈運動、賀爾蒙變化、某些慢性發炎或感染都可能與慢性蕁麻疹有關。蕁麻疹所引起的皮膚反應是由於體內的肥大細胞 ( mast cells ) 被活化，因而使得組織胺 ( histamine ) 被釋放出來，造成皮膚血管擴張、組織腫脹、皮膚搔癢。   
臨床症狀
慢性蕁麻疹就和急性蕁麻疹一樣，皮膚會出現許多紅色輕微膨出的疹子，稱做膨疹 ( wheal )。患者會有皮膚搔癢合併紅色膨疹的症狀反覆發作超過6週以上就稱做慢性蕁麻疹。疹子的形狀不固定且可大可小，常見的特色是抓到哪、癢到哪，如果用指甲去抓沒有發作的地方，很快就會在搔抓處產生另外一個類似的斑塊，這些快速隆起的斑塊可以持續幾小時至一天內又會自己消失。瘙癢的症狀在夜間通常最明顯。有50%的人伴有血管性水腫，通常影響嘴唇，臉頰，臉眶周圍，四肢和生殖器，受影響的部位會感到麻木或刺痛感，症狀消失的時間需要三天或更久。  
慢性蕁麻疹的治療
首先是要找出任何可能的病因，判斷疾病的嚴重度以及過去使用藥物的經驗，在用藥的期間需要持續去評估病人對藥物的耐受及有效性。參考歐美與台灣對於慢性蕁麻疹的治療指引，第一階段：建議剛開始先使用第二代抗組織胺藥物（表一），並需要避免接觸誘發因子（例如：非類固醇類消炎止痛藥、熱、壓力等）。















第二階段：治療兩週後症狀沒有改善，可以考慮增加第二代抗組織胺藥物四倍的標準劑量（例如：levocetirizine、desloratadine劑量增加，顯示對於搔癢有所幫助），或加入另一種第二代抗組織胺藥物、H2拮抗劑（H2 antagonist）、白三烯素拮抗劑（leukotriene-modifying agents），或者睡前加入第一代抗組織胺藥物（例如：hydroxyzine、doxepin）。
第三階段：如果症狀仍然沒有改善，可以考慮增加第一代抗組織胺藥物的劑量，並且停用治療無效的藥物。
第四階段：治療四週後症狀仍然沒有獲得改善，可以考慮加入omalizumab或cyclosporin，或者加入其他抗發炎藥物（例如：corticosteroids治療10天，短期使用可以減少副作用的發生）、免疫抑制劑或生物製劑。
另外，可以使用問卷（Urticaria Control Test, UCT）來評估病患疾病的控制情形。依疾病的嚴重度與使用藥物的種類，當症狀可以被穩定的控制下來達3個月，應考慮每2-4週逐漸減少藥物的使用劑量。使用較新的第二代藥物（例如：cetirizine、levocetirizine、fexofenadine、loratadine或desloratadine）與中等劑量較老的第一代抗組胺藥物（例如：hydroxyzine、diphenhydramine、chlorpheniramine或mizolastine）療效相當且耐受性更好（即較少鎮靜和抗膽鹼作用）。第一代抗組胺藥物具有鎮靜和性功能障礙的副作用，臨床醫療人員必須告知患者。當使用第一代抗組胺藥物hydroxyzine、doxepin和diphenhydramine併用抗心律不整藥物、巨環類抗生素（macrolides）或氟諾酮類抗生素（ fluoroquinolones）會增強QTc延長作用，尤其是針對特殊族群包含：先天性QT延長症候群、電解質不平衡、最近有心肌梗塞、非代償性心衰竭。 
病患教育
患者應規律的服用抗組織胺藥物，即便症狀緩解也應持續用藥，可以有效的控制病情。作息正常、睡眠充足、均衡飲食，讓工作與生活的壓力減輕。減少會對皮膚產生額外刺激的行為，例如：避免穿著太緊身的衣褲、工作時手臂不要重壓在桌面上、避免以過熱的水洗澡。避免飲酒，易誘發蕁麻疹發作。 
參考資料
1.	Taiwanese Dermatological Association (2014, July 7). Consensus for the definition, classification, diagnosis and management of urticarial. Retrieved from http:// http://www.derma.org.tw/index.php?sort_no=1383033749.
2.	David A Khan. Chronic urticaria: Standard management and patient education. UpToDate [database on the Internet]. Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn, the Netherlands. [cited 2018 March. 13]. Available from: http://www.uptodate.com.
3.	Sarbjit Saini. Chronic urticaria: Clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, and natural history. UpToDate [database on the Internet]. Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn, the Netherlands. [cited 2018 March. 13]. Available from: http://www.uptodate.com.
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）