藥物事件根本原因分析案例 歡迎下載

◎文╱高雄記者毛志民
《戰國策．趙策一》中有名句「前事之不忘，後事之師。」台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR)將根本原因分析案例改寫成學習案例（如圖）。整理目前151例中與藥物相關者，以新增時間最新例至最舊例排序計46例如附錄。其中以藥名相似或包裝相似藥品資料計15例最多，用藥給藥錯誤計9例次之，過敏相關案例6例居第三。歡迎藥師下載參考。（網址https://goo.gl/z42H39）
附錄：
1.	Urokinase給藥濃度錯誤
2.	加護中心高警訊用藥給藥異常事件
3.	門診病人非常規頻次服藥之系統改善，以warfarin為例
4.	高濃度胰島素給藥劑量錯誤導致嚴重低血糖
5.	兒童檢查前鎮靜藥物(Ketamine)注射劑量錯誤
6.	兒童藥水劑量服用錯誤
7.	過敏警示系統失效案例分享
8.	特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全
9.	化學藥物給藥時因管路拉扯而發生外滲
10.	高張高濃度藥物發生給藥滲漏
11.	腦室引流導管之給藥跡近錯失
12.	長效型藥物作用期間內避免重複用藥
13.	複方藥可能造成病人重複用藥
14.	給錯麻醉藥物
15.	顯影劑過敏事件
16.	化療藥品潑灑之預防與處理
17.	開給多種外用藥避免使用部位錯誤
18.	住院病人自備藥品之管理
19.	口頭給藥醫囑之覆誦確認
20.	藥名相似或包裝相似藥品資料(15例 95-98)
21.	靜脈滴注給藥發生藥物過敏
22.	易增加跌倒風險的藥品
23.	電子化醫令系統輸入介面設計不良導致藥物錯誤
24.	給藥錯誤
25.	藥物事件分析之啟示
26.	藥物過敏反應
27.	談藥物過敏之預防
28.	分裝藥物未標示
29.	從「藥物治療連續性」談藥物過敏史
30.	用藥錯誤事件
31.	院內藥品供應中斷案例
32.	使用抗生素後導致過敏性休克